因为一个磨玻璃结节来看病，最后做了双侧肺3个结节的手术

2019年6月份的一天，一个本院同事介绍一个72岁老人到我这儿看病，说是右上肺有一个磨玻璃结节。我仔细看了看CT,右上肺确实有一个磨玻璃结节。如下图。

江苏省肿瘤医院胸外科陆欣欣

黄色箭头上方是一个磨玻璃结节。磨玻璃结节左侧有一根静脉。这个磨玻璃结节是一个混合磨玻璃结节，大小约14×8毫米。磨玻璃结节内部结构我们可以看成两根并排放置的铁轨上放置多个球状物。这个磨玻璃结节起码微小浸润性腺癌以上阶段。

我仔细看看，说：“这个磨玻璃结节的头侧还有一个实性结节，你们看在这儿。”

上图为右上肺另外一个结节，这个结节大约8mm，但是密度高，是实性结节，结节左上角是一个囊状小空泡，结节向囊腔内形成不规则小突起。估计突破微小浸润性腺癌，达到早期的浸润性腺癌阶段。当地医院可能以为是一根支气管所以没看见。（2022.3.24修改此文，添加下面一句话：这个结节在十几年前是一个囊腔型腺癌，就是说在囊腔旁有一个磨玻璃结节，磨玻璃结节逐步增大、恶变以后，实性成分比例逐步增加，转变为完全实性结节）。

上图为这个有囊状小空泡的右上肺实性结节的纵隔窗CT。黄色箭头指示的是结节的实性成分。可见结节中全部是实性成分。

当着病人面我没有说什么。后来对病人儿子说：“这个结节实性成分多，比你们当地医院发现的结节危险得多。”

我再仔细看看，病人左下肺胸膜下一片阴影。我问了问病人儿子。病人儿子说：“左下肺有肺炎。2年前就挂过水了，但是肺炎没有消掉。”

我问他们：“两年前的CT带了吗？”

他们拿出两年前的CT。我对比了一下，说：“2年前这片阴影大约14×8毫米，现在这片阴影增大到22×15毫米。阴影明显增大，这个阴影不是肺炎，是个混合磨玻璃结节，比较大，也要手术治疗。”

上图为左下肺后基底段混合磨玻璃结节的上半部分，结节不小。结节内部发白的东西是结节内部的实性成分，正好在箭头正上方。

上图为左下肺后基底段混合磨玻璃结节的下半部分，结节不小，密度深浅不均匀，下边大的蓝色箭头指示的是结节左下角的小空泡，看起来发黑一些。上边小的蓝色箭头指示的是一根小血管进入结节；右上角黄色小的蓝色箭头指示的是另外一根小血管进入结节。结节中的实性成分不小，估计也是一个早期的浸润性腺癌。

病人儿子十分惊讶，说：“我们以为只有一个结节。现在变成3个结节了。谢谢陆主任看得这么仔细。幸好遇见你啊！不然另外两个结节没看见，病情给耽误了。”

我开了住院单，病人住院了。病人吸烟50年，肺质量不好，癌胚抗原11.24ng/ml。我全面评估病情，和病人儿子进行术前谈话。

我说：“你爸爸年纪不小。现在有3个结节。右上肺的有空泡的8毫米实性结节最危险，估计是一个早期的浸润性腺癌。你们找我来看病的右上肺另外一个磨玻璃结节病情最轻，估计可能是微小浸润性腺癌。左下肺胸膜下的混合磨玻璃结节的结节最大，估计也是一个早期的浸润性腺癌。右侧要做右上肺叶切除术。左侧要把左下肺切一块，楔形切除术。你爸爸还有明显肺气肿。如果左侧和右侧肺同时手术，你爸爸受不了。只能先开一边，先把最大的左下肺22×15毫米混合磨玻璃结节手术切掉，然后歇1到2个月再切除右上肺叶。”病人儿子同意这么做。

6月份我先做了左下肺的楔形切除术。病人全胸腔粘连。手术比较困难。术后病理是：

这个左下肺较大的混合磨玻璃结节果然是一个早期的浸润性腺癌。其中，贴壁生长型占60%，腺泡型占30%，这两种亚型比较好，合计占90%。但是还有10%的亚型恶性度比较高，是实体型。

术后第5天病人突然头疼，我考虑是小的腔隙性脑梗塞，中西医结合用了1天药，当天晚上头疼消失，继续用了几天药后出院。

病人出院39天后又来住院了。这次是为了解决右上肺的两个结节。病人住院时看起来体质和第一次手术前差不多。说明左下肺楔形切除术对他影响不大。

因为左下肺的磨玻璃结节已经切除，但是右上肺的两个结节还在，所以癌胚抗原下降到6.95ng/ml，没有下降到正常。但是和第一次术前的癌胚抗原11.24ng/ml相比，下降了大约一半。

两次手术实际相差49天。第二次手术行右上肺叶切除术，还做了纵隔淋巴结切除术。术后病理如下：

注意右上肺的混合磨玻璃结节，大小约14×8毫米，病理是原位癌。和我术前判断的微小浸润性腺癌有所误差。我不是神仙，我的判断已经很接近术后的病理了。

右上肺的有空泡的8毫米实性结节最危险，术前估计是一个早期的浸润性腺癌。术后病理果然是一个早期的浸润性腺癌。这个结节在3个结节中最小。但是恶性程度最高。其中，腺泡型占60%，这种亚型比较好；乳头型占20%，实体型占20%，这两种比较坏的亚型合计占40%。另外这个结节的Ki67比较高，有30%（可以参考我的患教文章肺癌结节病理报告上的Ki67是什么意思？。）说明恶性度高，与术前判断完全一致。

术后给病人做了肿瘤组织基因检测，可惜没有好的靶向治疗药物可以用。

因为双侧都要恶性程度高的亚型，所以必须术后辅助治疗。术后休息一月多，复查癌胚抗原已经下降到正常。然后开始中西医结合治疗，化疗了4个周期。

现在病人肺功能逐步恢复，接近第一次术后第二次术前的状态。精神体力很好。

读者对原位癌、微小浸润性腺癌、浸润性腺癌等名词不懂的，可以参考我的两篇患教文章，可以直接点击红色文章标题：

早期肺癌的病理演变和预后 不治疗病变会怎么变化发展？

无声的杀手 不治疗病变会怎么变化发展？

肺结节的浸润性腺癌分为那五个亚型？