隐秘的角落1——关于胆道闭锁，你不可不知的那些事

前段时间有一部热播的网剧《隐秘的角落》豆瓣评分一度高达9.2分，刷新了今年国产电视剧的记录，剧中，朱朝阳、严良和岳普三个小孩跌宕起伏的冒险经历扣人心弦，三个小孩最初走到一起的目的是为了救岳普身患重病的弟弟，现实世界里，成千上万种疾病威胁着人类健康，今天，我们来聊一聊隐秘的角落里一种严重威胁儿童身体健康的疾病——胆道闭锁。

1. 什么是胆道闭锁？

胆道闭锁（biliary atresia , BA）是婴儿期常见的严重肝胆系统疾病之一，以肝内、外胆管进行性炎症和纤维化为特征，如不及时治疗，晚期会出现胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝衰竭。早在1813年Home第一次报道该病，然而，一个多世纪来，面对这种疾病，人类一直束手无策，上世纪50年代，胆道闭锁的手术方式取得了革命性的变化，胆道闭锁成为一种可治疗的疾病。

（图片来源于网络）

2. 胆道闭锁发病率有多高？

胆道闭锁的发病率具有种族和地区差异。非白种人胆道闭锁发病率是白种人的2倍，亚洲发病率高于欧美。英国的发病率为0.6/10 000，北美的发病率为1/10 000，日本的发病率为1.04/10 000，中国大陆的发病率不全面，中国台湾地区的发病率为1.78/10 000，我国人口众多，根据国家卫健委的统计数据，2019年出生人口为1465万，以此推算，至少有2000多名胆道闭锁的患儿出生，这些患儿如果没有得到及时有效的治疗，一般来说，很少能存活超过1岁。

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3. 胆道闭锁的病因是什么？

胆道闭锁的病因目前尚不明确，可能有多种因素参与了胆道闭锁的发生，如基因、病毒感染、免疫损伤等。

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4. 胆道闭锁分哪几型？

胆道闭锁有不同的分型，比较常用的是Kasai分型，根据胆管闭锁的不同部位进行分型，I型：胆总管闭锁（5%），II型：肝管闭锁（3%），III型：肝门部闭锁（92%）。下图为不同类型的胆道闭锁的示意图。

图片来自：https://images.radiopaedia.org/cases/kasai-classification-of-biliary-atresia-diagram

5. 胆道闭锁的临床表现有哪些？

胆道闭锁婴儿多数为足月儿，生后2周内表现多数正常，往往表现为黄疸持续不退，或在生理性黄疸消退后再次出现皮肤巩膜黄染，小便颜色加深，甚至呈浓茶色。典型的病例表现为随着日龄增长，黄疸可逐渐加深，大便颜色逐渐变淡，最终呈陶土色大便。最初3个月内，婴儿的营养、身高和体重如常，因此许多父母往往容易忽略患儿病情，最终延误诊断治疗，遗憾终生。在此提醒各位家长，如果宝宝生后2周（纯母乳喂养儿，大便和尿色正常，可延迟至3周）皮肤巩膜黄疸未消退，请及时带宝宝至医院就诊。3月龄后，随着病情的进展，患儿出现发育迟缓、营养不良、腹部膨隆、腹壁静脉曲张、肝脏肿大、腹水、脾脏肿大等，最终导致肝衰竭。

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6. 如何早期识别胆道闭锁？

胆道闭锁的早期识别至关重要，比较简单易行的办法是利用粪便比色卡，通过观察大便颜色来早期识别胆道闭锁，该方法已经在日本、加拿大等国家，中国台湾地区广泛开展，显著降低了胆道闭锁的手术日龄，提高了自体肝生存率。中国台湾地区的研究发现，粪便比色卡识别胆道闭锁的敏感性为89.7%，特异性为99.9%。

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当然，不能仅仅根据粪便比色卡就诊断胆道闭锁，在临床上，还有多种方法可以帮助诊断胆道闭锁。比较常用的有（1）B超检查，小胆囊或胆囊不显示、肝门纤维块、进食后胆囊无收缩等对胆道闭锁有提示作用；（2）放射性核素肝胆显像，该方法优点是无创，缺点是假阳性较高；（3）肝组织病理检查，胆道闭锁患儿肝组织病理表现为：胆管增生、胆栓形成、胆汁淤积、汇管区炎症细胞浸润、汇管区纤维化及桥接坏死等；(4)腹腔镜或开腹胆道探查术，该方法是诊断胆道闭锁的“金标准”。

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7. 胆道闭锁如何治疗？

胆道闭锁的治疗主要是Kasai术，日本学者Morio Kasai在1951年首次开展该手术，此后该手术便以他的名字命名。Kasai术可以恢复正常胆汁流，改善肝功能，以期达到长期存活的目的。

Morio Kasai, MD, 1922–2008

图片来自：Miyano, T. Morio Kasai, MD,1922–2008.Pediatr Surg Int25,307–308 (2009).https://doi.org/10.1007/s00383-009-2338-6

Kasai术示意图

图片来自：https://www.fairview.org/patient-education/88701

8. 胆道闭锁Kasai手术的最佳时机是什么时候？

目前多数研究认为生后45天以内是Kasai手术的最佳时间点，而大于3个月时，Kasai手术效果不佳。也有研究认为年龄不是影响手术效果的绝对因素，而应综合分析患儿的基本情况，结合肝纤维化程度分析，手术时是否存在严重的肝纤维化是决定Kasai手术效果的关键因素。

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9. 胆道闭锁Kasai术后注意事项有哪些？

Kasai术后并非可以高枕无忧，由于Kasai术改变了胆管、肠道的正常解剖结构，因此术后并发症并不少见，其中最常见的并发症是反流性胆管炎。那么，Kasai术后应该注意哪些事项呢？（1）遵医嘱，规律用药，Kasai术后，患儿可能需使用激素、抗生素等药物抗炎，预防感染，冒然停药或随意改变用药会增加术后并发症的风险；（2）注意观察体温、皮肤黄疸、大便颜色变化，出现发热、皮肤黄疸加重、大便颜色变浅需要及时就诊；（3）术后要加强营养支持，良好的营养不仅有助于术后的恢复，更有利于改善患儿的生长发育水平，胆道闭锁的患儿总能量的需求约为健康婴儿所建议的能量摄入量的130%至150%，胆道闭锁的患儿推荐使用富含中链甘油三酯（MCT）的奶粉喂养，MCT富含能量，容易被肝脏吸收利用；（4）要规律随访，肝病科、普外科、儿保科、营养科等多学科随访至关重要，医生会根据患儿的情况提供最有利的治疗方案。

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10. 胆道闭锁什么时候需要做肝移植？

对于哪些错过了Kasai手术的患儿或者Kasai术后出现肝衰竭或肝功能失代偿的需要进行肝移植。胆道闭锁是儿童肝移植最常见的适应症。胆道闭锁肝移植的适应症为：失代偿期肝硬化，肝衰竭，门静脉高压导致的反复消化道出血，慢性肝病引起的生长迟缓、瘙痒症、肝肺综合征、反复发作的胆管炎、肝肾综合征、肝脏恶性肿瘤（胆管细胞癌）。符合上述任何一条或几条都需要行肝移植术。

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无知并不可怕，可怕的是无知而不自知。胆道闭锁并不可怕，可怕的是自欺欺人，讳疾忌医，如果宝宝生后黄疸持续不退，不要大意，不要觉得我们都是黄种人，皮肤黄一点不要紧，每一个宝宝都是一个天使，请不要让天使流泪，你能做的就是相信医生，把专业的事交给专业的人来做。我们就是那些力争做的最专业的人。

参考文献

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[6] Miyano, T. Morio Kasai, MD,1922–2008.Pediatr Surg Int25,307–308 (2009).https://doi.org/10.1007/s00383-009-2338-6

[7]国家卫健委：2019年出生人口1465万人，二孩及以上孩次占比为59.5%.凤凰网.

http://finance.ifeng.com/c/7x4wY03iNQL

撰写：李玉川

编辑：李玉川

审稿：王建设

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