隐藏在剖宫产术后二次妊娠中的凶险炸弹：瘢痕妊娠，如何诊治？

近年来，随着我国二胎政策开放，许多处于高龄产妇也在政策下涌现，随之而来的剖宫产率也较前几年提升不少。
作为妇产科医生，在日常工作生活中，除了能见到健康的孕妈定期来做产检，超声提示的瘢痕妊娠也屡见不鲜。为什么说瘢痕妊娠极为凶险呢？因为其着床于剖宫产手术瘢痕处的孕囊，不断增长、深入子宫前壁，而瘢痕的延展性同正常子宫肌壁不同，较为薄弱。极易引起子宫破裂、阴道大量流血甚至弥漫性血管内凝血等严重并发症。

那么今天，让我们对瘢痕妊娠，做一次充分的了解。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）。根据超声检查，妊娠囊生长方向与侵及子宫前壁深度，瘢痕妊娠可以分为3种类型。当妊娠囊植入子宫肌层厚度不到一半时，定义为 Ⅰ 型 CSP。Ⅱ型 CSP 指的是CSP植入子宫肌层一半以上的深度。在Ⅲ型 CSP 中，妊娠囊从覆盖的子宫肌层和浆膜中突起。

诊断
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断和早孕的诊断，并无很大区别。患者早期发现停经，去妇产科医院做早孕相关检查，例如血HCG、超声检查。其中血HCG对于瘢痕妊娠并无特异性，它只是辅助临床医生确定妊娠的诊断。而剖宫产瘢痕妊娠早期最重要的诊断，还要靠超声检查。而要想明确妊娠囊与子宫前壁关系，进一步的盆腔MRI是有必要的。由于经济因素，临床中常依靠超声作为首诊的筛查，依靠MRI进行术前评估。
（1）超声检查的典型表现为：①宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；②妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；③子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、 甚至消失；④彩色多普勒血流显像 （color doppler flow imaging，CDFI） 显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。
（2）盆腔MRI对于剖宫产瘢痕妊娠的诊断优势在于其无辐射、多方位成像、对软组织分辨率高，除了对子宫肌层浸润深度的显示，更能清晰的显示孕囊与瘢痕及邻近器官之间的关系、孕囊植入子宫肌层的深度、瘢痕处血液灌注情况等，对于术前瘢痕妊娠的评估更加全面。

治疗
（1）药物治疗：针对早孕期生命体征平稳、肝肾功能正常的患者，或Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者术前预处理。临床中有甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞术（甲氨蝶呤25mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50mg）、也有超声引导下妊娠囊内局部注射（25～50mg）、或全身单剂量注射甲氨蝶呤（50mg/㎡）等方案治疗CSP[1]。
（2）子宫动脉栓塞：预防性子宫动脉栓赛后联合清宫术已成为目前早孕期CSP治疗的常规策略[3]。
（3）介入手术的发展大大减少了子宫破裂、大出血进而行子宫切除术的可能。随着介入技术不断发展，子宫动脉灌注MTX可极大地提高局部血药浓度，有利于杀死胚胎并加速滋养叶细胞活性丧失，而明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉可迅速阻断妊娠囊血流，为后续清除妊娠囊手术降低严重出血风险创造有利条件。
（4）宫腔镜联合清宫术：宫腔镜手术仅适用于绒毛组织像宫腔内生长，距离瘢痕处稍远的类型。宫腔镜术前未对子宫动脉进行预处理，孕囊所在处血供丰富，易引起大出血，且未对子宫瘢痕进行处理，下次妊娠有再发生CSP可能。通常联合子宫动脉栓塞已成为目前临床常用的治疗手段[5]。
（5）腹腔镜下瘢痕妊娠组织清除联合瘢痕修补术：可以在腹腔镜直视下，清除妊娠组织的同时修补子宫瘢痕处，既达到了终止妊娠目的又有效的处理了瘢痕，恢复了子宫的解剖结构，使得下次再发生CSP的概率下降。腹腔镜术前仍需对患者进行子宫动脉栓塞，避免相应出血风险。

结语

瘢痕妊娠随着剖宫产率增加发病率逐年上升，从诊断到治疗，一线临床医生仍需本着“早发现、早诊断、早治疗”的原则，将瘢痕妊娠给患者本身带来的伤害降到最低。但是毋庸置疑，减少瘢痕妊娠的发生最根本是要减少不必要的剖宫产，一线的产科医生要严格把握剖宫产指征，在保证母儿安全的同时减少剖宫产的发生。对于剖宫产瘢痕妊娠，需要临床医生在不断实践中总结、创新出更好的诊疗经验。