晚期乳腺癌治疗进展

晚期乳腺癌定义:

晚期乳腺癌包括局部晚期和复发或转移性（Ⅳ期）乳腺癌。局部晚期乳腺癌通常包括可根治性手术的部分IIB（T3N0M0）、IIIA期原发性乳腺癌和难以根治性手术的累及皮肤、胸壁或广泛淋巴结受累的IIIB、IIIC期乳腺癌。本指南中的局部晚期乳腺癌仅针对初始不可手术、尚未扩散至远处的局部晚期乳腺癌（IIIB、C期）。

晚期乳腺癌治疗的基本原则:

治疗选择应考虑HR和HER-2状态、既往治疗、无病间期、肿瘤负荷、年龄、一般状态、月经状况、合并症等因素。新增：在相关靶向药物临床可及的情况下建议明确PI3K、PDL1和BRCA状态以指导治疗。

HER–2阳性不可手术局部晚期乳腺癌的治疗:

有条件医院推荐多学科综合治疗（全身治疗、手术、放疗），其中，全身治疗应为初始治疗，新增内容：对于局部晚期可转化为根治性手术的患者，应积极采用新辅助治疗策略；经评估即使新辅助治疗后仍不能达到根治性治疗的患者，参考转移性乳腺癌全身治疗策略。

积极新辅助策略推荐：

（1）HER-2（+）局部晚期乳腺癌的新辅助治疗，推荐曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，具体化疗方案可考虑多西他赛、多西他赛+卡铂（TCbHP）、蒽环+紫杉类。在初始全身治疗后，达到根治性手术切除的患者，可继续使用曲妥珠单抗为基础的辅助抗HER-2治疗至1年，未达到病理完全缓解的患者，可考虑换用T-DM1辅助治疗至1年。

（2）Luminal型局部晚期乳腺癌：新辅助治疗优选含蒽环和/或紫杉类药物的方案。

（3）三阴性局部晚期乳腺癌新辅助治疗优选蒽环类、紫杉类为基础的方案。在特殊情况下，部分患者可联合铂类、贝伐珠单抗或帕博利珠单抗等其他药物。

HR+/HER-2（-）晚期乳腺癌的治疗:

一线治疗推荐哌柏西利等CDK4/6抑制剂联合内分泌药物的治疗方案（IA）；若无法耐受或使用CDK4/6抑制剂，可选择单药芳香化酶抑制剂（IB），既往未接受内分泌治疗的患者可选择氟维司群（IB）或氟维司群+阿那曲唑。

一线内分泌治疗后进展，基于最新研究进展和药物在中国的可及性，既往未接受过CDK4/6抑制剂治疗的患者可选择哌柏西利等CDK4/6抑制剂+氟维司群或芳香化酶抑制剂（IA）；既往未接受过氟维司群治疗，也可选择氟维司群（IB）。

HER2（+）晚期乳腺癌的治疗:

一线抗HER-2治疗方案首选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类药物（IA），也可联合其他化疗（IIA），包括卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨等。

辅助治疗未使用过曲妥珠单抗或曲妥珠单抗治疗结束后超过1年复发转移的HER-2（+）晚期乳腺癌，或曲妥珠单抗新辅助治疗有效，优选帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉类（IB），帕妥珠单抗不可及时，可考虑曲妥珠单抗+化疗（IB）。

HER-2（+）晚期乳腺癌的治疗:

持续抑制HER-2通路可给患者带来生存获益，抗HER-2治疗失败后，应继续抗HER-2治疗。

吡咯替尼+卡培他滨（IA）:T-DM1（IA）；其他二线治疗方案：专家意见认为可继续曲妥珠单抗联合另一种化疗药物，拉帕替尼+卡培他滨（IB）/曲妥珠单抗+拉帕替尼（IB）是可选方案；鼓励患者在抗HER2治疗失败后参加后线治疗的临床试验。

晚期三阴性乳腺癌的治疗。

对于考虑联合方案治疗的三阴性晚期乳腺癌患者，一线治疗推荐含铂两药联合方案（IA）；

对于常规治疗失败的雄激素受体（AR）阳性的三阴性晚期乳腺癌患者，恩杂鲁胺有一定的疗效。

增加了免疫检查点抑制剂+化疗和抗体偶联药物sacituzumab govitacan-hziy的进展描述。

遗传性乳腺癌的治疗:

PARP抑制剂奥拉帕利是BRCA胚系突变三阴性乳腺癌或Luminal型（不适合进一步内分泌治疗）晚期乳腺癌患者的合理选择之一（IB）。

指南增加了PARP抑制剂包括奥拉帕利、Talazoparib、Velipanib等的相关研究进展描述。

化疗药物治疗:

明确了化疗在晚期乳腺癌治疗地位和治疗原则，列举了常用化疗方案供临床参考；同时增加相关化疗药物的研究进展。

转移病灶管理:

增加了相关研究进展数据，供临床上选择方案时作为参考。

骨转移增加：重要研究中骨转移亚组数据，脑转移增加：重要研究中脑转移亚组数据（HER2CLIMB研究），肝脏转移增加：重要研究中肝转移亚组数据。

男性晚期乳腺癌治疗:

增加“靶向治疗及进展”， 基于真实世界的研究数据，哌柏西利+芳香化酶抑制剂或氟维司群已获FDA批准用于HR+/HER2-晚期或转移性男性乳腺癌的治疗，该疗法是目前HR+/HER2-男性晚期乳腺癌患者的重要治疗选择（IA）。

乳腺癌的治疗日新月异，新药及新的观点不断出现，给患者及医生提供了更多可选的治疗措施，但同时，也体现了癌症早诊早治的重要性，希望广大患者将乳腺癌的相关知识普及给周围的朋友，让越来越多的女性患者了解乳腺癌，不在成为乳腺癌的受害者。