名医专访丨西安交通大学第二附属医院高登峰：冠心病介入治疗常见问题

专家简介：高登峰 医学博士，心血管内科教授、主任医师，博士生导师，西安交通大学第二附属医院大内科副主任。2006年毕业于西安交通大学医学院，获博士学位，同年留校后一直从事心血管疾病的医疗、教学和科研工作。2012年晋升副主任医师，2013年于美国圣路易斯华盛顿大学医学院研修，2016年3月至2017年9月，作为中组部第八批援疆干部对口支援新疆医科大学附属肿瘤医院，任重症医学科副主任，2017年晋升主任医师，博士生导师，西安交通大学教授。2020年2月8日-2020年3月31日 作为西安交通大学第二附属医院援鄂医疗队一员在武汉同济医院中法院区工作。

西安交通大学第二附属医院高登峰敬佑生命、荣耀医者，大医精诚、大爱无疆。他致力于复杂冠脉病变及腔内影像学指导下精准介入治疗，累计完成各种冠心病介入诊断或治疗手术多达1500余例，让无数人重新燃起生活的希望，把生命的蜡烛重新点亮。本期名医访谈，我们有幸邀请高主任一起探讨“冠心病介入治疗”的有关话题。

1、什么是冠状动脉介入治疗（PCI）？

通常所说的冠心病的介入治疗，在医学专业上称谓“经皮冠状动脉介入治疗(PCI)”，又简称冠脉介入治疗，这包括经皮冠状动脉球囊血管成型术(PTCA)、冠状动脉支架置入术、冠状动脉斑块旋磨术、激光血管成型术等技术。

其中，PTCA技术是冠心病介入治疗的基本技术。PTCA是指在冠脉造影的引导下，用经皮穿刺的方法(穿刺大腿窝部的股动脉或手腕部的桡动脉部位)，将带有球囊的扩张管插入到冠状动脉狭窄部位，然后充气加压，使球囊扩张，通过对冠状动脉壁上粥样斑块的机械挤压及牵张作用，使狭窄血管腔扩张，减少血管狭窄的程度，增加冠脉血流量，改善局部心肌血液供应，从而使心肌缺血引起的各种症状如胸痛和/或胸闷减轻或消失，达到治疗的目的。

但单纯PTCA发生冠状动脉急性闭塞和再狭窄的发生率较高。急性闭塞多见于术后24小时内，发生率在3%-5%，可导致患者急性心肌梗死，甚至死亡。再狭窄一般发生于术后6个月内，发生率在25%-50%，患者会再次出现心绞痛症状，多需再次血运重建。因此目前单纯进行PTCA已经比较少用，最常运用的介入治疗方法还是在PTCA基础上，在狭窄血管被扩张后，于被扩张的血管部位再放置一个支架，也即再进行冠状动脉支架置入术。其基本原理与PTCA一样，在球囊把狭窄的动脉扩张后，再通过球囊放入的“道路”把支架置入即可。PTCA术后支架的置入可减少PTCA后的血管弹性回缩，并封闭PTCA可能产生的夹层，大大减少了PTCA术中急性血管闭塞的发生，目前已成为临床上主流的冠脉介入治疗方法。

2、冠心病患者为什么要做冠状动脉造影？

在前面讲述冠心病介入治疗手术过程的时候，提到了冠状动脉造影这个概念，这个检查其实对于冠心病患者来说往往是必不可少的。

冠脉造影跟冠脉介入治疗的方法类似，是将一根很细的专用导管经大腿根处股动脉或手腕处桡动脉穿刺后，顺着血管找到并送至冠状动脉开口，将造影剂沿着导管注入冠状动脉，像电影一样记录显影过程，用以判断冠状动脉有无狭窄、堵塞等病变。造影剂一般用的是碘制剂，是为增强影像观察效果而注入到人体组织或器官的化学制品。这些制品的密度高于或低于周围组织，这样就可以将血管与周围的组织形成对比，从而在检查仪器上清晰地看到冠状动脉的形态。

从上面的图中就可以看出，通过冠脉造影我们能清晰地看到冠状动脉目前的“样子”，能较明确地显示冠状动脉的解剖、变异及其阻塞性病变的位置、程度与范围，一方面可以对冠心病的患者进行确诊，是目前临床诊断的“金标准”；另一方面可以明确冠状动脉、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施，保证冠脉介入达到最好的效果，也就是人们常说的“知己知彼，百战不殆”。

3、冠心病病人什么情况下需要放支架？

①对于急性冠心病患者，比如急性心肌梗死，救治的关键是尽早开通闭塞的冠状动脉，开通的方法主要有溶栓、介入治疗(放支架)，介入治疗是首选方法。

②对于不稳定心绞痛患者，就是新发的心绞痛或者心绞痛症状较前加重，这类患者要根据危险程度(就是病情轻重)确定是否需要做介入治疗，以及在什么时间内做。

③对于稳定的冠心病，如果冠状动脉狭窄比较严重，同时有药物控制不满意的心绞痛，或心脏功能受损及大面积心肌缺血等情况，则需要治疗狭窄病变，包括放支架或搭桥手术。当然，医生还会综合患者年龄、健康情况、自己的意愿等多种因素来综合决定。

总之，是否放入支架主要取决于冠心病急性发作，发生急性心肌梗死的危险度，对于狭窄在70%以上的病人，或者狭窄程度不稳定的病人，这时候发生心梗的危险性高，就一般会建议进行置入支架。对于药物治疗不好，或是经过冠脉搭桥手术后复发的患者，一般也建议进行置入支架。

4、什么样的冠心病病人不能做冠脉介入治疗？

在临床上，如果患者存在以下几种情况，那么冠脉介入治疗可能就并不是一个特别好的选择了：

①有严重的出血或者是凝血功能障碍的患者，如血小板明显减少的患者，因为支架置入后还需要长期抗凝治疗，这类患者往往不能耐受，也就不适合进行冠脉介入治疗了；

②血管病变弥漫的患者，需要放置的支架过多，因此不适合介入治疗，需要行冠脉搭桥；

③患者病情很重，尤其是急性心衰发作不能平卧或者是出现了心源性休克，晕厥，像这些情况得先通过内科治疗，维持生命体征的平稳再进行手术；

④近期有脑出血，近期有过大手术，或者病人血压特别高，以及近期有个消化道出血，或者肿瘤的终末期的患者，可能都不适合也不需要做冠脉介入了；

⑤存在对造影剂过敏，可能会过敏的一些患者，因为造影剂主要成分是碘制剂，平时有吃海鲜、含碘物质的一些患者，在吃这些物质存在过敏的时候，要非常慎重进行冠状动脉造影和冠状动脉介入治疗。

5、冠脉介入有哪些优点呢？

目前在临床上，冠脉介入的发展日新月异，而冠心病介入治疗之所以发展这么快，就是有一些自己的优点：

1）第一个是创伤比较小，冠脉介入通常在桡动脉和股动脉植入一个鞘管，术后就可以拔出鞘管，局部只要压几个小时就可以，不影响患者的活动、正常的工作，同时手术切口也较小，易于美观。许多患者在手术第二天甚至当天就可以下床活动，做完手术以后，患者很快就能够重新投入工作和生活当中。

2）再有是效果很好，大部分心绞痛的病人都能够通过介入治疗，立竿见影的缓解患者的症状，服药量明显减少。择期手术的话，冠心病介入治疗的成功率应该在99%以上，同时也是相当安全的，各种并发症的发生率在5％以下，其中严重并发症更低于1%。。

3）还有一个非常大的优点是在急性心肌梗死的病人当中，冠脉介入治疗的开通率非常高，同溶栓相比，开通闭塞血管的效率最高，血运重建的程度最高，对于患者的抢救具有极大的好处，目前还是无可替代的。

6、介入治疗冠心病常用支架有哪些？药物支架安全吗？

目前临床使用的冠脉支架，其材料主要为金属合金，具有良好的生物相容性，一旦置入通常可安全的终生存在体内。在冠脉介入手术后，由于支架置入部位内膜增生性改变，术后支架内再狭窄仍是主要的问题。在冠脉介入手术早期应用的是裸金属支架，这些患者术后6个月内再狭窄率为20%-30%。

后来随着支架的发展，出现了药物洗脱支架。即是将支架作为药物的载体，支架置入后，其中的药物会缓慢释放到血管中，在血管局部发挥作用，抑制血管再狭窄，也减少了支架部位今后再发生堵塞。药物洗脱支架在裸支架的金属表面增加具有良好生物相容性的涂层和药物，此种支架置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狭窄进一步降低（10%以下），极大改善了冠脉介入患者术后的预后情况。

药物涂层支架的问世，使得支架内再狭窄的发生率下降了至少20％，支架内血栓比例与金属裸支架相似，大约不到1％。总体来说，冠脉介入治疗药物支架的置入是安全有效的。如果患者术后严重持久的心前区不适和疼痛，需要到医院进行详细的检查，防止术后急性血栓形成导致急性血管闭塞，但这类情况发生率还是比较低的。

7、冠脉介入术后再狭窄能预防吗？冠脉介入术后再狭窄怎么办？

介入治疗术后的患者要加强药物治疗。一方面要强化双重抗血小板治疗至少一年或更长的时间，再接受一种抗血小板药物治疗至终身；另一方面要合理应用控制相关危险因素的药物治疗：如降压药物的选用，除能保证平稳降压的功效外，还要注重脏器功能的改善和保护作用，降糖药物的选用要兼顾肝肾功能，避免发生低血糖，最好应用胰岛素治疗，他汀类調脂治疗要使用更长时间，且必须保证低密度脂蛋白达标，必要时联用胆固醇吸收抑制剂来控制。而术后坚持规范服用这些药物就是预防术后再狭窄的重要措施之一。

另外冠脉介入术后患者要按照医生的建议进行定期复查，建议去做支架的医院和医生那里复查，因为给你做支架的医生对你的整体情况和冠脉情况都了解得比较清楚，及时了解冠脉情况，做出对应的预防措施。

想要预防再狭窄，术后改善生活习惯、改变不良的饮食习惯也尤为重要。术后保持良好的睡眠，积极控制高血压、高血脂这些基础疾病，对预防术后再狭窄也有重要的作用。

如果术后患者出现再狭窄，目前可行的方法包括：1、再次球囊扩张（如果能在血管内超声指导下可能更好）；2、再次植入支架；3、考虑冠脉搭桥的可能性。具体选择的方法还是要考虑患者具体的病情、考虑这些治疗的适应症，选择最适合患者的治疗方法。但更重要的是，需要仔细检视危险因素的控制情况（如血压、血糖、血脂控制，戒烟、运动、饮食控制等），有必要的话需要进一步强化药物上治疗，因为这些才是针对可能病因的治疗。

8、冠心病患者饮食应注意些什么？

在冠脉介入术后再狭窄的预防方面，饮食控制也是很重要的一个环节。

首先毫无疑问需要，戒烟，限酒，加强锻炼身体，心态平和及规律作息等等，这些不健康的生活行为方式也易滋生高血压病、糖尿病、脂代谢异常等基础疾病，而高血压、糖尿病、血脂异常又是冠心病可逆的危险因素，这些危险因素的控制也与健康的生活行为方式的改善息息相关。另外，需要冠心病的患者本身就具有高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，因此保持健康的生活方式是至关重要的。

患者还需要保持合理的饮食结构，在日常饮食中应做到“三多三少”。总的饮食原则是低盐、低脂、也就是清淡饮食。

“三多”，即多吃新鲜蔬菜水果、粗粮、糙米等；多吃豆制品、乳制品；多吃不饱和脂肪酸（鱼类、植物油等）。

“三少”，即少脂、少食、少盐。少脂，即少吃肥肉、动物内脏等高脂肪类食物，避免引起肥胖、高血脂等危险因素；少食，即每日应控制总热量，达到或维持合适体重，少食多餐，以免加重胃肠负担而引发心脏病；少盐，即每天盐摄入量＜6克，少食或不食腌制食品，避免加重心脏负担。