“飞蚊症”到底该不该治？该如何治？

前言：在我的门诊经常有来自国内各个地方的“飞蚊症”患者。他们有的一脸茫然、有的内心非常纠结。但有一点抱怨是共同的，那就是他们眼前出现的漂浮物严重影响或者说干扰到了他们的日常生活、工作和学习，有的甚至到了抑郁症要跳楼自杀的状态。这些“飞蚊症”患者往往看了很多医院的很多大夫，但是被绝大多数的大夫认为“飞蚊症”不需要治疗，或者说手术治疗风险太大，鉴于目前紧张的医患关系，不愿意冒着手术以后出现纠纷的风险，三言两语就把这些“飞蚊症”患者打发走了，导致这些“飞蚊症”患者处于求医无门的窘境。所以，今天我们来探讨一下“飞蚊症”到底该不该治？该如何治？这个略显尴尬的话题。

一、什么是“飞蚊症”？

正常玻璃体呈透明的凝胶状态，其中99%为水分子，当胶原成份凝缩和玻璃体发生液化时，引起玻璃体混浊。人类玻璃体液化从4～5岁开始，14～18岁时大约80%的玻璃体为粘胶状态，20%为液态。40岁以后随着年龄的增加，液化玻璃体增多，玻璃体凝胶逐渐减少，到80～90岁的时候，大约一半的玻璃体外液化状态。玻璃体混浊是年龄相关性的眼部退行性改变，可引起眼前漂浮物，又称“飞蚊症”。研究表明，玻璃体退行萎缩过程中，当玻璃体后皮质从视盘表面完全分离时，形成“Weiss环”，这就是玻璃体后脱离，导致急性漂浮物加重，眼前出现生理性“飞蚊”现象。玻璃体后脱离是玻璃体最常见的年龄相关性改变，平均大约23%的人有玻璃体后脱离，但在70岁以上人群中可达27%，80岁以上人群中可达63%。这是本文要讨论关注的内容。近视、糖尿病可加速玻璃体混浊，同时玻璃体混浊还会继发于其他眼部疾病，如玻璃体出血、星状玻璃体病变、淀粉样变性、视网膜裂孔和脱离、葡萄膜炎、淋巴瘤、视网膜色素变性等称为病理性玻璃体混浊，由于此部分内容治疗基本上没有争议，故不在此讨论。

二、“飞蚊症”有什么危害？

大多数情况下，“飞蚊症”是无害的生理性老化现象，表现为玻璃体漂浮物，其在普通人群中非常常见。有研究利用眼底镜观察发现，84%的参与者玻璃体存在某种形式的漂浮物，但大多数受试者没有症状或不受干扰。

随着近视眼、糖尿病的患病率逐年增长，人口老龄化和白内障手术的普及，“飞蚊症”人群不断扩大。大多数“飞蚊症”无需治疗，但眼前漂浮物持续或反复存在，不仅会干扰视觉质量，而且会造成身心负面影响，严重的患者甚至出现自杀倾向，所以有必要对这部分患者采取相应的干预和治疗措施。

三、目前“飞蚊症”治疗方法有哪些？

近年来，临床多应用改善循环、促进代谢吸收的碘制剂或中药帮助缓解症状，但疗效仍待验证。目前“飞蚊症”有效治疗手段包括Nd:YAG激光玻璃体消融术和玻璃体切除术，但无论激光或者手术均存在优缺点及潜在的风险。此外，“飞蚊症”没有明确的分级标准，在手术指征、时机、方式的选择等问题上眼科界仍存争议。

四、Nd:YAG激光玻璃体消融术，安全吗？效果如何？

Nd:YAG激光玻璃体消融术作为目前治疗“飞蚊症”的非侵入性常用手段。其工作原理是通过激光使漂浮物发生“光学爆破”生成等离子体并汽化，使悬挂于视轴中心的漂浮物击碎或远离视轴。2017年Shah CP等发表了一项随机盲法对照临床试验，与假治疗组相比，激光消融术后6个月94%的漂浮物患者彩色广角眼底照相评分显著或完全提高，53%的患者术后主观评价为显著或完全改善，该研究为玻璃体消融术的有效性提供了有力证据。总之，玻璃体消融术的安全性和有效性证据越来越多，同时也伴随着一些并发症报道。Cowan等报道了3例激光消融术后慢性开角型青光眼病例，药物无法控制眼压，最后接受了抗青光眼手术治疗。这可能是由于玻璃体微小碎片或者负载了碎片的巨噬细胞延迟进入房角并阻塞了小梁网。其他并发症如眼内压升高，白内障（包括后囊破裂），视网膜损伤（视网膜裂孔和脱离，视网膜出血等），葡萄膜炎，视物暗点，漂浮物增多等。虽然Nd:YAG激光已普遍应用于眼科临床治疗，但玻璃体消融术在各国开展情况不尽相同，“飞蚊症”目前仍未纳入FDA批准的Nd:YAG激光治疗适应症，其有效性及复发情况仍需更长随访时间、更大规模的临床对照研究加以验证。

五、玻璃体切除术，安全吗？效果如何？

微创（23G, 25G, 27G）玻璃体切除术是目前最明确有效的“飞蚊症”治疗手段，但也存在一些争议。其争议点在于手术的安全性，毕竟所有手术都有局限性和潜在的风险。视网膜裂孔是玻璃体切除术中常见并发症，现有报道“飞蚊症”的玻璃体切除术中医源性视网膜裂孔（IRBs）发生率为0～7.1%。IRBs的发生与抽吸切割玻璃体组织时的牵拉作用有关，有研究认为IRBs的发生与术中诱导玻璃体后脱离（PVD）相关。一方面，不诱导PVD可降低IRBs风险，另一方面，术后迟发性视网膜脱离（RD）被认为可能与术后自发PVD有关。现有报道“飞蚊症”玻璃体切除术后RD发生率为0～10.9%。以往认为RD的发生可能与周边部玻璃体残留产生收缩有关，更进一步发现，RD的发生可能与器械进出玻璃体腔时造成的玻璃体嵌顿有关。与20G传统玻璃体切除术相比，微创玻璃体切除术的切割速率高，牵引力降低，器械通过套管进出，降低了玻璃体牵拉或嵌顿的可能。我们系统评价发现，微创玻切术后发生IRBs及术后RD的发生率都要低于20G玻璃体切除术，是未来玻璃体混浊治疗的主流术式。术中应仔细查找周边视网膜裂孔及变性区，处理粘连的玻璃体，并进行视网膜激光光凝或冷冻，降低术后RD可能。对于玻璃体混浊的微创玻璃体切除术治疗，部分研究完成了周边部的玻璃体切除，而一些研究只做了核心部玻璃体切除，没有视网膜裂孔等情况不追求玻璃体基底部切除。关于术中是否诱导PVD及玻璃体切除范围观点尚不统一，有待进一步验证。此外，眼前漂浮物复发可能也与术后自发PVD有关，发生率为2.9～5.3%，但多为一过性，一般不需要再次手术。我个人的意见是只做广角镜下可视范围内的玻璃体切除，不做PVD，有利于减少手术以后白内障形成和视网膜脱离的可能性，但这样做的缺点是手术以后“飞蚊症”可能再次出现。

“飞蚊症”玻璃体切除术后最常见的并发症之一是并发性白内障。这是因为手术中晶状体氧暴露增加，特别是需要诱导PVD，手术时间较长时者，延长随访时间发生率逐增。随访到15～18个月时，22.5～23.5%玻璃体混浊玻璃体切除术后发生了白内障，随访到12月时，有57%接受了白内障手术，随访到37个月时，甚至有60%接受了白内障手术。有研究报道了术中不诱导PVD及保留晶状体后3-4mm的前部玻璃体可以降低白内障发生率。但保留晶状体的玻璃体切除术增加了术后再次手术机率。

手术以后短期内严重影响视力的并发症，包括爆发性脉络膜上腔出血和眼内炎。虽然二者极为少见，但有个别研究报道了玻璃体混浊玻璃体切除术中爆发性脉络膜上腔出血，术后可自行吸收。Park等进行为期两年的前瞻性研究，认为玻璃体切除术后眼内炎发生率是极低的，发生率为1/1730。我们系统评价表明，与传统20G相比，微创23G玻璃体切除术不会增加术后眼内炎风险，但25G的感染风险高于20G。随着27G超微创玻璃体切除技术的不断开展，也出现了27G相关眼内炎报道，免缝合是否会增加感染，又如何防范感染，更待进一步观察。

其他不明显影响视力的短期并发症主要是与切口不缝合相关的一过性低眼压或高眼压。低眼压发生率与切口构造技术相关，微创无缝线简化了程序提高了舒适度，但增加了术后切口渗漏发生率。玻璃体混浊玻璃体切除术后第1天5.2～11.6%的术眼眼内压低（<5-6 mmHg），当低眼压定义为<8 mmHg时，低眼压率达到了59.6%。低眼压危险因素有近视、眼轴长等，通常为一过性不需要干预，1周后眼压自行恢复。近期有研究利用前段OCT发现，23G玻切术后69%术眼出现了亚临床的局限性脉络膜脱离，可能为术后低眼压的原因之一。另一方面，玻璃体混浊玻璃体切除术后7.8～22.7%出现了一过性高眼压（>25mmHg），个别病例形成青光眼并接受了手术治疗。一部分高眼压与术后玻璃体腔积血有关，报道的一过性玻璃体腔积血发生率为0～10.9%，一般1个月可自行吸收，不影响最终视力。为预防巩膜切口渗血到玻璃体腔，拔套管时需要注意眼内压情况。

多研究表明微创玻璃体切除术治疗“飞蚊症”的有效性、相对低风险性和极高的患者满意度，也被称为“飞蚊切除术”。Cohen等对视网膜医生进行调查，那些开展玻璃体切除术治疗“飞蚊症”的医生（55%）与那些未开展手术的医生相比（8%），如果自己出现“飞蚊”视觉损害更愿意接受手术治疗。

六、结论与展望

激光玻璃体消融术和玻璃体切除术属于物理性消除漂浮物，目前没有相关随机对照试验来比较两种术式，两种术式效果明确并都存在潜在风险。由于并非所有“飞蚊症”都需要手术干预，绝大多数医生认为不该运用广告的形式推广该手术，与患者沟通中“飞蚊切除术”或“微创”等用词可能存在误导性，应注意手术期望管理与并发症管理。随着玻璃体进一步液化塌陷，或漂浮物离开视轴时，症状可自行缓解，大部分研究筛选的患者症状持续达半年以上，要兼顾身心，权衡手术利弊，把握手术人群和时机。

就我个人而言，对待“飞蚊症”患者坚持的四个原则是：

一、出示心理医生无心理问题的健康证明；

二、尽量劝说他们放弃手术治疗的选择；

三、如果坚持要求手术的话，需要认真考虑三个月；

四、考虑三个月以后患者有自杀倾向且愿意承担手术以后出现眼内炎、白内障、视网膜脱离和飞蚊症再次出现等并发症才会考虑手术治疗。

期待在未来，随着人工智能在医学领域的深入，出现生理—心理相结合的智能辅助系统，指导玻璃体混浊的精准诊疗。