PD-1/PD-L1抗体免疫治疗有什么副作用？病人和家属能做什么？

免疫治疗是肝细胞癌及胆道肿瘤（包括肝内胆管癌、胆囊癌、肝外胆管癌）药物治疗的支柱。目前也有越来越多的肝癌或胆道肿瘤病人在接受PD-1/PD-L1抗体治疗。PD-1/PD-L1抗体是一类药物的统称，目前多项PD-1/PD-L1抗体已经获批了肝细胞癌的适应证，还有部分药物在胆管癌的大型研究中显示出了良好的治疗作用，这些药物包括进口的可瑞达（帕博利珠单抗、K药）、泰圣奇（阿替利珠单抗、T药）、英飞凡（度伐利尤单抗），国产的艾瑞卡（卡瑞利珠单抗）、达伯舒（信迪利单抗）和百泽安（替雷利珠单抗）等等。目前也已经有两项大型的随机对照试验显示，胆道系统肿瘤病人接受免疫治疗也有确切的疗效。

这些药物的基本原理是激活病人体内的免疫细胞，从而来攻击肿瘤细胞。但是免疫细胞有时候也会攻击错了对象，甚至攻击了病人的正常器官，从而出现一些副作用。

PD-1抗体的副作用跟传统的化疗和靶向治疗有很大的不同。PD-1抗体的副作用很少，大部分病人用药之后一点儿异常反应都没有，只有很少一部分病人出现副作用。尽管副作用的发生率很低，但是一些严重副作用在发病早期非常隐蔽，只有通过血液化验才能发现。因此，在治疗过程中，医生和病人都不能掉以轻心。根据我们的经验和国际上的用药指南，我们建议，病人在每次接受PD-1抗体治疗之前，都需要做一些化验检查，以排除隐蔽的副作用的可能性，避免酿成难以挽回的后果。

肝功能不全（肝炎）。肝炎不严重时病人一般没什么不舒服，或者只有厌食、厌油等症状，主要表现还是肝功能化验时转氨酶的升高。肝炎也可以进展到很严重的地步，出现了黄疸、腹水等严重症状。每次在治疗前，我们都要求病人化验肝功能，确定了肝功能没问题，才能继续用药。因为不少肝癌病人往往合并肝功能不正常，所以到底肝功能不正常是药物引起的，还是肿瘤或者肝炎肝硬化引起的，鉴别起来有些困难，需要求助经治医生或者其他有经验的医生。

甲状腺炎（甲亢）或甲状腺功能不全（甲减）。PD-1治疗引起的甲状腺炎并不少见，但治疗起来往往不困难。在疾病初期，甲状腺被免疫细胞破坏，甲状腺素释放到血液里，引起甲状腺炎的表现。大部分病人在这个时期没什么特殊症状，少部分病人会感觉有些心慌。等甲状腺被破坏完了，病人就会表现出甲减，可能会出现乏力、厌食等表现，这时候有必要抽血查甲状腺素，如果甲状腺素水平明显降低，需要补充优甲乐。

心肌炎。这个副作用的发生率非常低，但一旦发生，后果非常严重。跟其他副作用一样，心肌炎早期病人没有什么不舒服，等出现了胸闷、心慌、气急等症状，治疗起来就非常麻烦了。我们要求病人每次治疗之前都做“心肌酶谱”的检查，一旦出现了心肌炎的早期表现，及时停药、及早使用激素治疗，有两例病人治疗效果还可以。但是如果病人出现了心肌炎的症状，再进行治疗，往往效果不佳，文献报道，心肌炎的死亡率甚至达到了近一半。

肠炎。主要表现为腹泻，因为接受PD-1抗体治疗的病人往往同时在用仑伐替尼、阿帕替尼这些靶向药，而靶向药也有腹泻的副作用，所以判断腹泻是哪类药物引起的往往有些困难。但如果是靶向药引起的腹泻，停药三四天后一般都能恢复；如果靶向药停药后还不能恢复，那就得考虑是PD-1抗体引起的。PD-1抗体引起的免疫性肠炎治疗起来比较麻烦，需要求助于有经验的专科医生。

激素水平降低。少部分病人出现极度的乏力，哪里也不想去，什么也不想吃，每天只想在家躺着，还有病人表现成吞咽困难。这时候需要抽血查一下皮质醇水平，如果的确是激素水平明显下降，治疗起来也不困难，口服激素补充就行。

肺炎。早期病人会出现胸闷、气急的症状，需要做一个胸部CT，排除是不是有免疫相关性肺炎。如果疑似出现了这个副作用的话，需要求助有经验的专科医生。

皮炎。不少病人反映用药之后有些皮肤瘙痒，或者原来就有的皮肤病加重了。大部分病人的皮炎都不太重，也不影响用药，但是少部分病人会进展成严重的大疱性皮炎等严重并发症。如果出现了皮炎的症状，需要告诉经治医生，避免副作用扩大。

还有一些其他系统的副作用，例如垂体炎、胰腺炎等，但发病率就更低了。

整体而言，与传统化疗和靶向治疗相比，PD-1抗体治疗的副作用要少很多，但是我们仍然不能掉以轻心，需要遵循医生制定的定期检查方案，每次抽血时不要嫌麻烦；如果出现了一些不舒服的症状，也及早告诉经治医生，请医生来帮忙判断。早期发现、早期干预是副作用治疗的关键。另外，即使PD-1抗体已经停药一两个月了，但还是有可能出现这些副作用，所以即使停药了，仍然需要定期检查一段时间。