肾病患者免疫抑制剂治疗感染的防治

不论IgA肾病（IgAN），还是狼疮性肾炎（LN），在疾病的发生发展过程中，包括进入肾功能不全阶段，都会存在免疫功能异常，尤其是LN患者。一方面，由于机体免疫失衡，可以出现T淋巴功能异常，在LN患者中甚至可能出现粒细胞缺乏，以及CD4/CD8淋巴细胞比例倒置的现象。使用免疫抑制剂以后，可能进一步导致T淋巴细胞数量减少，影响细胞免疫；并可同时减少B淋巴细胞，导致免疫球蛋白产生能力下降，影响体液免疫。因此，在这类疾病需要使用糖皮激素和免疫抑制剂时，必须在疾病治疗和防止过度免疫中寻找平衡，以求疾病获得缓解，并减少患者发生感染相关并发症的风险。

我们在临床工作中主要从免疫功能的监测和预防两个方面着手，同时兼顾细菌、病毒和真菌的防治。

一、免疫功能检测

1.用药前的感染风险评估：

1.1 明确无活动性感染灶（肺、皮肤、腹腔、泌尿道、口腔，等），体温正常。

1.2 CMV抗体和CMV-DNA筛查，以及HBV、HCV、HIV和HBV疫苗接种情况。

1.3 评估带状疱疹和肺结核（TB）病史，并进行感染性结核T淋巴细胞的筛查。

1.4 C反应蛋白（CRP）的监测。

2.随访间期要求：根据文献报道，以及我们的经验，在使用大剂量激素以及免疫抑制剂诱导治疗的早期，是感染发生的高危时期，我们要求此阶段患者需定期门诊随访，在最初3个月内每月复诊1次，此后根据病情每1-3个月随访一次。

3.大量使用糖皮激素（如激素冲击治疗）和免疫抑制剂者需监测感染标志物指标变化，包括感染性结核T淋巴细胞的数量变化，以及CRP、IL-6、降钙素原等。

4.免疫功能指标检测：包括外周血淋巴细胞亚群（CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺、T-reg、CD20⁺）、免疫球蛋白（IgG），以及外周血中性粒细胞/淋巴细胞比例（NLR）。

5.糖皮质激素使用的监测：多项临床试验研究和Meta分析提示，在激素和免疫抑制剂的使用过程中，糖皮质激素的用量与感染的密切程度胜过MMF或FK506的使用，因此，在随访过程中需要密切关注激素的用量，维持期尽可能减少激素用量。

6.免疫抑制剂的血药浓度监测：IgAN和LN患者在诱导治疗期，每月至少随访一次，MMF、FK506、CsA、以及多靶点治疗方案需用药1周后即查血药浓度，并在随访过程中根据疾病、免疫功能变化，以及药物调整剂量后复查血药浓度。使用环磷酰胺需检查输注记录，记录累积剂量。

二、免疫缺陷患者的预防措施

1.一般性预防措施：患者在院或院外居家治疗期间，需要进行房间隔离，紫外线消毒房间，每日监测体温。

2.免疫缺陷、感染高危患者可考虑预防应用抗菌素。虽然缺乏该类免疫缺陷患者的预防用药指南，但是根据预防病原菌的种类，结合文献报道，通常有如下措施可供选择：

2.1 预防带状疱疹以及针对CMV抗体或DNA检测阳性患者病毒感染，推荐预防使用缬更昔洛韦。

2.2 预防卡氏肺孢子虫感染，建议使用磺胺甲恶唑（SMZ）。

3.在继发性免疫缺陷患者中，来自肾移植领域的经验，还推荐使用大蒜素胶囊。

参考文献

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