直肠癌距肛2cm也能保肛？保肛还在纠结距离真的out了！

问：“我的肿瘤距肛就2cm，很多医生都说要切除肛门做永久性造口，否则切不干净，您这里真的能保肛吗？”

答：“我们全面检查了您的直肠肿瘤情况，你的直肠肿瘤不仅能根治切除，而且能够保留肛门。”

这是我们和众多低位直肠癌患者经常进行的一段对话，每一位来温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科保肛的低位直肠癌患者都经历了曲折的心路历程，从最初被告知要切除肛门的绝望到为保肛而四处求医的艰辛，历经的各种艰难甚至让他们不堪回首，但他们最终来到温附一结直肠肛门外科幸运的实现了保肛，达成所愿！

一位低位直肠癌患者曲折的保肛经历

来自河南的潘先生就是这样一位低位直肠癌患者。

潘先生在河南洛阳某医院发现了距肛2cm的直肠癌，他被告知根治肿瘤必须切除肛门，相貌堂堂的潘先生得知此消息如晴天霹雳被打击到六神无主，不甘心的潘先生马不停蹄到京城多家医院就诊，出人预料的是京城多个大医院医生给出了相同结论--切除肛门。想到自己以后要挂一个粪袋走完自己的余生，好强的潘先生心中五味杂陈，想到做了手术挂粪袋如何和家人一起上桌吃饭，又如何与妻子同床共枕，心里不是滋味，思前想后，夜不能寐。一直无法接受切肛造口手术，病情拖延3月之久。

潘先生儿子看到父亲思想消极也非常着急，借助互联网信息寻找新的希望，儿子从网上查到温州医科大学附属第一医院即使距肛2cm也可保肛，于是从河北辗转千里来到温州看我院结直肠肛门外科挂左志贵博士专家门诊。患者入院后进行全面的系统检查，结果显示患者肿瘤并没有远处转移，虽耽误3个月幸运的是肿瘤仍局限于局部浸润深度为T2，即使肿瘤距肛门2cm仍然可以保留肛门。因患者是男性，骨盆狭窄，我们采用最前沿的taTME（Tranal Total Mesorectal Exision）联合ISR（Intersphicteric Resection）手术为患者实现了保肛，手术过程顺利，术后患者恢复良好，手术标本病理检查提示手术质量非常高，预示未来良好的治疗效果。劫后余生的喜悦让潘先生及家人非常感谢左志贵主任，每逢元旦都会给左主任寄去贺卡致谢。

潘先生是幸运的，顺利保留了肛门，恢复了自己想要的生活，但是还有很多和潘先生一样病情的患者就没有他这样幸运了，他们很多人都被切除了肛门而成为一个永久造口人，不得不接受挂粪袋的现实生活。但实际上他们很多人完全可以行保肛手术，只是因为他们的信息不对称而错过了保肛手术

低位肠癌只有切除肛门才能根治是一个残忍的误解

低位直肠癌保肛手术一直是结直癌外科手术治疗的难点，直到现在外科学教科书及大多数专业书籍还把切除肛门作为距肛5cm甚至7cm以下低位直肠癌的主流术式，近100年来切除肛门一直是低位直肠癌手术的标准方案，原因在于过去外科医生一直认为只有切除肛门才能对低位直肠癌实现根治。

但低位直肠癌必须切除肛门的手术方法一直以来都让大多数直肠癌患者对手术望而却步，在他们得知要切除肛门时内心都是崩溃和绝望的，往往会四处寻求保肛手术，当无法保肛时，大多数人会勉强接受切除肛门手术但从此意志消沉，留下永久的心理阴影，严重影响术后的生活及社交活动，少部分人甚至放弃手术，最终错过治愈机会。

而实际上直肠癌只有切除肛门才能根治一直是一个残忍的误解，是过去存在而现在需要纠正的一个认知误区。近30年来科学研究证明90%的低位直肠癌在远端只需要切除内括约肌就可以根治，并不是只有切除肛门才能根治，另外10%的低位直肠癌可以先放疗再行内括约肌切除同样根治。因为直肠癌最低就在齿线处，齿线以下属于肛管癌，而齿线距肛2cm，因此直肠癌最低就是距肛2cm。内括约肌末端位于齿线下2cm的肛门缘，所以即使是最低位直肠癌距肛2cm我们也可以通过将内括约肌全切除获得足够远切缘从而使肿瘤获得肿瘤根治性切除。由此可见现代科学研究证明无论多么低位的直肠癌都可以保肛，直肠癌保肛手术其实与肿瘤距肛门距离无关。回顾过去，有很多肛门可能被无辜切除，而那些被摘除的“菊花们”内心是多么的崩溃啊！

所以，在医学理论与技术高度发达的今天，我们医生或者患者还在将肿瘤距肛距离作为保肛标准真的是out了！！

我们在临床工作中碰到不少患者因为拒绝被切除肛门而放弃手术，正是看到很多患者的悲惨遭遇，温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科20年前开始潜心研究经括约肌间入路（ISR）保肛技术，ISR手术是一种极限保肛术，采用经肛门内外括约肌间入路（ISR）手术彻底解决了经腹部手术对距肛5cm以下直肠癌无法保肛的窘境，将经肛技术与经腹技术结合起来，使直肠癌远切缘、近切缘及环周切缘均能保证阴性，保证了肿瘤切除的根治效果，是低位直肠保肛术式的一个巨大进步，为众多患者带来福音。当然，对于低分化预后不良的患者或者术前肛门功能不佳的患者保肛还是要慎重。

单孔腔镜保肛让患者重回美丽人生

近3年来我们将经肛单孔腔镜全直肠切除术（taTME）与ISR技术联合应用于低位直肠癌保肛，腔镜的放大作用使ISR低位直肠癌保肛手术视野更清楚，神经血管保护更好，从而使直肠癌手术在微创保肛前提下还能很好保护功能。同时我们从经肛单孔腔镜取标本，标本也不需要腹部辅助切口取出，从而使直肠癌不仅能保肛，还能保住美丽人生，最终腹部只留3个左右不超过1厘米的小戳卡口，时间一长几乎看不清腹部有瘢痕。不仅具有美容效果，还可以减轻患者因手术瘢痕带来的心理压力和手术后对工作生活的影响。

42岁的杨女士身材高挑，美丽动人，既有舞蹈专长，又是运动达人，充满对生活的热情，她做梦也没有想到自己会得直肠癌，突然从天而降的噩梦击碎了她所有的梦想，而且很多医生都告知她必须切除肛门才能根治她的低位直肠癌，她内心的崩溃可想而知。

问君几多愁？恰似“菊花”已残不能留

四处求医的她为了保肛最终来到我们这里。考虑杨女士的情况，我们给在她的手术中还采用了最新的经自然腔道取标本手术（NOSES，Natural orifice specimen extraction surgery），就是腹腔镜下完成直肠癌保肛根治手术后不采用传统切开腹壁取直肠癌根治标本，而是经自然腔道肛门取出标本，我们不仅给她顺利实现保肛，同时经自然腔道直肠取标本，腹壁无辅助切口。

因为腹部无辅助切口，疼痛轻，可以减少镇痛药物使用，麻醉清醒后不久杨女士就下床活动，术后痛苦小，恢复非常快。而从远期来看，腹部几乎看不清有瘢痕，像没做过手术一样，利于减少手术后应激，祛除患者心理阴影，术后更好回归社会。对于杨女士可以说是留住美丽，不留瘢痕，她术后可以继续从事她的舞蹈事业，美丽自信重新回到她的身上。

幸福的人生都差不多，而不幸的人生却各有各的不幸。罹患直肠癌需要切除肛门是不幸的，我们的愿望是采用保肛和微创手术让这些不幸的人们重回幸福人生。

作者简介

左志贵，主任医师，外科学博士，硕士研究生导师，温州医科大学附属第一结直肠肛门外科副主任。毕业于第二军医大学附属长海医院获外科学博士学位，2013年在全国消化内镜中心接受电子结肠镜检查及治疗培训，2014年接受腹腔镜高级技术培训，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美国Cleveland Clinic研修结直肠肛门外科，2017年荣获浙江省医师协会优秀青年肛肠医师光荣称号，2019年获浙江省医师年会优秀论文奖（全浙江省2名），2020年积极参加新冠抗疫荣获抗疫卫士光荣称号，2021年被评为建党百年优秀共产党员，温州市“551”工程高层次人才。主持浙江省自然、浙江省卫健委及温州市科技局科研项目5项，第一作者及通讯作者发表论文30余篇，其中SCI论文10篇，中华论文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《医学研究杂志》及《温州医科大学学报》特约审稿专家，参编医学专著5部。擅长结直肠癌的微创及联合脏器切除等疑难手术，对低位及超低位直肠癌保肛手术有深入研究，在国内率先开展经括约肌间入路taTME手术对低位及超低位直肠癌行保肛手术，提出了TEM-TAMIS-taTME个性化无障碍保肛理念，实现零距离保肛，在临床上将单孔腔镜技术熟练应用于结直肠外科，使结直肠癌手术在肿瘤根治基础上更微创，提高患者生活质量。全面熟练应用电子结肠镜行息肉切除，异物取出，吻合口狭窄治疗，对结直肠穿孔、肠扭转及肠梗阻等结直肠外科危急重症的临床治疗策略有丰富的理论和实践经验，对急性坏死性筋膜炎、巨结肠型便秘、炎症性肠病、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等等结直肠肛门外科疑难病例的诊治具有的比较丰富的临床经验，对重度痔疮、肛瘘、直肠脱垂、藏毛囊肿、坐骨结节囊肿、化脓性汗腺炎等肛门直肠良性疾病采用微创治疗。

主要社会任职包括：中国抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会委员；中国抗癌协会康复会胃肠肿瘤分会委员；海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会委员；中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会委员；中国医师协会外科医师分会肛肠外科专业委员会青年委员；中国医师协会中西医结合分会肛肠专业委员会青年委员；中国老年医学研究会肿瘤防治分会第一届委员会第二学术部常务委员；中国NOSES联盟浙江分会青委会副理事长；浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员；浙江省医师协会肛肠医师分会青年医师委员会委员；浙江省中医药学会肛肠专业委员会青年委员；温州市中西医结合学会肛肠外科专业委员会副主任委员；温州市抗癌协会大肠癌专业委员会委员；温州市医学会肛肠外科学专业委员会委员。