下尿路整合盆底 28 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列：经阴网片 | 套装介绍

合成的经阴网片（transvaginal mesh，TVM）材料套装工具是通过植入物来增强持久修复。该类工具的优点是侵入性小，技术标准化，网片标准化，以及能通过阴道修复多个盆腔室的能力。与传统的阴道缝合术对比，阴道顶端网片固定修复可提供多器官的矫正，因此更具挑战性。目前市场上有很多用于阴道脱垂修复的工具。考虑到在治疗POP中使用TVM，一些公司积极在市场上推出了工具套装产品；如Prolift（Ethicon）、Prosima（Ethicon）和Avaulta（C.R.Bard），这些是其中最知名的。外科医生必须意识到，这些手术使用的网片比传统的尿道中段吊带要大得多，有些手术需要将套管针放入盆腔肌肉组织深处。因此，盆腔外科医生必须与患者一起权衡其在解剖学疗效、侵袭性下降以及与网片侵蚀相关的潜在发病率和这些手术特有的更严重并发症的可能性。

??手术方式

• 运用套针修复前盆

用于前盆脱垂修复的工具盒遵循许多相同的基本步骤。在阴道前壁形成中线切口，水分离术可促进阴道深层全层剥离，而全层剥离是减少网片阴道暴露的重要手段。剥离向外侧到盆内筋膜水平，通过锐性或钝性剥离进入盆内筋膜。盆腔侧壁分离，直到坐骨棘和ATFP触诊。切口覆盖闭孔。远端切口位于阴蒂处闭孔前内侧缘，近端切口位于阴蒂下2cm处，远端切口外侧1cm处。套针用于沿着ATFP定位网片的臂。远端套管针放置在离耻骨远侧约2cm处，近端套管针沿ATFP向前推进，在坐骨棘远侧1cm处。值得注意的是，在Perigee系统近端Trocar与远端套管针不同，后者有助于近端套管针深入坐骨棘。网片臂适当地放置而对网片不产生张力。缝线用于将补片近端固定在阴道袖口处(最好是延迟可吸收缝线或永久缝线)，远端近膀胱颈处固定，采用可吸收缝线。在放置补片之前，如果出现中心缺损，可以进行前阴切口缝合。膀胱镜检查确认下尿路完整性。注意确认网片臂(或附着点)上无过度张力(图83-40)。然后关闭阴道，不修剪阴道壁，尽量减少阴道网片挤压的发生。较松散的垂直褥式缝合可创建潜在的阴道上皮的双层缝合状态。

• 运用套针修复顶端与后盆

后盆或顶端放置工具套装的方法在不同的工具盒中是不同的。Prolift装置通过近端连接SSL，而Apogee装置固定在坐骨棘远端近端1cm处。所有的手术都是从阴道后切口开始，全层切口。解剖从侧面和近侧进行，以显露坐骨棘 (Apogee)。在肛门外侧和下方3cm处做两次刺入。手伸入阴道回牵拉直肠，套管针穿过坐骨直肠窝。Apogee套管针距坐骨棘1厘米。修剪网片使它不会延伸到距会阴体1cm内范围内，可避免网片在会阴的并发症。补片外侧用可吸收缝线固定。用永久性或延迟可吸收缝线将补片固定在阴道顶点或子宫颈后唇的近端。与前腔室一样，不需要修剪上皮，用可吸收缝线缝合。

• 无套针修复
  

现已推出有新的不需要套管针网片放置的工具包。Uphold装置 (Boston Scientific) 在剥离和暴露后 (类似于基于套管针的操作)，使用Capio针驱动系统，近端通过SSL，远端通过ATFP和闭孔内筋膜来提供前面的支撑。Capio设备也可以在后部使用。Elevate 装置 (American Medical Systems) 有一个独特的“钉入”装置，将移植物锚定在SSL和ATFP中。所需的手术入路和解剖与上述手术相似；但它有滑轮钉扎装置在近端SSL固定，在远端ATFP和闭孔内筋膜固定。这样特殊工具方便钉扎机制调整网片张力。这些装置的优点在于不需要套管针经过骨盆深处的肌肉组织。