房间隔缺损外科封堵适应症及方法步骤

房间隔缺损外科封堵适应症及方法步骤

房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是指在胚胎发育过程中，房间隔的发生、吸收和融合出现异常，导致左、右心房之间残留未闭的缺损。约占所有先天性心脏病的10%，女性多见，男女发病率之比为 1:1.5~3。 根据发病机制和解剖学特点可分为继发孔型和原发孔型，前者常见，占 ASD 的 60%~70%，是介入治疗主要选择的类型；后者占 ASD 的15%~20%，需手术矫治。

1 经外科途径 ASD 封堵术适应证及禁忌证

1.1 适应证 :（1）通常年龄≥ 6 个月。（2）继发孔型 ASD 直径≥ 5 mm，伴右心容量负荷增加，≤ 36 mm 的左向右分流 ASD。（3）缺损边缘至冠状静脉窦， 上、下腔静脉及肺静脉的距离≥ 5 mm; 至房室瓣距 离≥ 7 mm。（4）房间隔的直径大于所选用封堵伞左 房侧的直径。（5）合并其他心脏畸形，但是均可在非体外循环下处理的患者，可以经胸骨正中切口治疗。 例如：ASD 合并肺动脉瓣狭窄、VSD、动脉导管未闭、 冠状动脉瘘等。（6）外科术后残余分流。（7）股静脉 途径限制，或股静脉相对较细，无法通过较粗鞘管 的儿童。

1.2 相对适应证 :（1）ASD 前缘残端缺如或不足， 但其他边缘良好。（2）缺损周围部分残端不足 5 mm。 （3）特殊类型 ASD 如多孔型或筛孔型 ASD。（4）伴 有肺动脉高压，但 QP/QS ≥ 1.5，动脉血氧饱和度 ≥ 92%，可试行封堵。

1.3 禁忌证：（1）原发孔型 ASD 及静脉窦型 ASD。（2） 心内膜炎及出血性疾患。（3）封堵器安置处有血栓存 在，导管插入处有静脉血栓形成。（4）严重肺动脉高 压导致右向左分流。（5）伴有与 ASD 无关的严重心 肌疾患或瓣膜疾病。（6）近 1 个月内患感染性疾病， 或感染性疾病未能控制者。（7）患有出血性疾病，未 治愈的胃、十二指肠溃疡。（8）左心房或左心耳血栓， 部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心 房或左心室发育不良。（9）对镍过敏患者。

2操作方法

2.1 术前准备 :（1）术前查体、心电图、X 线胸片及 超声心动图检查。（2）血常规及血型，出凝血功能， 生化全套，肝炎等传染病指标，尿常规和便常规。 （3）器械及药品准备.（4）常规签署书面同意书，与患者及其家 属或监护人交待治疗中可能发生的并发症，取得同 意后方可进行手术。

2.2 超声心动图检查： 术前经胸超声心动图通常在 以下3 个切面监测并测量 ASD 大小：（1）大动脉短轴切面；（2）四腔心切面；（3）剑下两房心切 面。

2.3 手术操作过程 :（1）患者取仰卧位，全麻气管插 管后，插入食管超声探头。常规给予肝素 100 U/kg， 于右侧胸骨旁，第 3 或 4 肋间或 胸骨下段小切口，分离皮下组织，切开心包，显露 右心房壁。以 5/0 双头针带垫片缝荷包并套管备用。 儿童也可以取左侧卧位，经右侧腋中线切开 2 cm， 经 4 肋间进入胸腔，切开心包后显露右房壁。以 5/0 双头针带垫片缝荷包并套管备用。（2）以 16 号套管 针于荷包中央穿刺，收紧荷包线，退出针芯，送入 导丝，在食管超声引导下将导丝穿过 ASD，退出套 管针，送入输送鞘，输送鞘沿导丝通过 ASD 进入左 心房后，撤去导引导丝和扩张管。（3）封堵器的选择：按经食管超声心动图通过多个切面测量的 ASD 最大 缺损直径及缺损有无菲薄边缘等情况选择封堵器， 成人在缺损直径基础上加 4~6 mm，小儿增加 2~4 mm，同时测量房间隔总长度，以便判断封堵器是 否能充分展开。大 ASD 且有软边存在时封堵器选择 可以增加至 8~10 mm。将所选择的封堵器用肝素生 理盐水冲洗收入装载鞘内排气备用。对于大缺损和 ASD 边缘短的患者，可在所选封堵器的螺母下方穿 过一根 3-0 可吸收缝线，打结成环形，作为“保险绳 ” 和输送杆一同从装载鞘管穿出后，将封堵器收入装 载鞘管。（4）封堵器放置：经输送鞘插入输送系统， 将封堵器送达输送鞘末端，在食管超声心动图导引 下先打开封堵器的左心房侧伞盘，一并回撤输送钢 缆及鞘管，使左心房侧伞盘与房间隔相贴，确定位 置良好，封堵器腰部嵌入 ASD，此时固定输送钢缆， 继续回撤输送鞘打开封堵器右心房侧伞盘。在食管 超声心动图监视下观察封堵器位置、有无残余分流 和瓣膜反流情况。（5）释放封堵器：在超声心动图监 测下可稍加用力反复推拉输送钢缆，若封堵器固定 不变，在确保超声心动图检查效果满意后即可释放 封堵器，撤去输送鞘后打紧荷包线止血。缝合心包， 行胸骨下段小切口时放置引流管，常规关闭皮下及 皮肤各层切口。 3.4 封堵效果判定：封堵器安置后在食管超声心动图 下观察，确定封堵器位置恰当，无明显残余分流及 房室瓣反流或新出现的房室瓣反流，为封堵治疗成 功。如术中并发三度房室传导阻滞，应放弃封堵治疗。

2.5 术后处理及随访：（1）术后置监护病房，心电监 测，24 h 内复查超声心动图、X 线胸片、心电图， 术后观察 3~7 天情况良好后，出院随访。（2）术后 肝素抗凝 24 h，抗生素静脉应用 2 天。（3）术后口服 阿司匹林：小儿 3~5 mg/（kg·d），成人 3 mg/（kg·d）， 共 6 个月。成人封堵器直径≥ 30 mm 者可酌情加服 氯吡格雷 75 mg/d，有心房颤动者应该服用华法林抗 凝。（4）术后第 1、3、6、12 个月及每年随访，复查 心电图和超声心动图，必要时行 X 线胸片检查。

3.相关并发症

1 非体外循环心脏外科手术并发症。2 残余分流。 3 血栓栓塞。 4 气体栓塞。5 头痛或偏头痛。6 封堵器移位、脱落。 7 心律失常。 8 主动脉至右心房和左心房瘘。