立体定向下脑干出血血肿腔置管引流疗效观察专题报告

脑出血是神经科最为常见的急危重症，其中最为危重、病死率最高、预后最差的为脑干出血， 据统计占临床脑出血患者的10%，病死率高达70-80%^{[1, 2]}。40-70岁的中老年为脑干出血的好发人群，有年轻化的趋势，男性发病率明显高于女性^[3]。脑干的解剖结构复杂性和功能重要性决定其手术难度极大、手术风险极高，既往人们一直将脑干出血作为外科手术的禁忌证，国内外学者大多采取保守治疗，但疗效甚差^{[2, 4]}。近年来随着医学的不断发展进步和临床研究的不断深入， 外科治疗脑干出血方式成为一种重要治疗方式。鉴于脑干结构功能复杂，手术逐渐趋向于精准微侵袭治疗。随着医学的进步，微侵袭精准治疗，是外科手术的发展总体趋势。采用立体定向下脑干出血血肿腔置管引流，是微侵袭精准清除脑干血肿的一种方法，是目前手术的趋势和要求^[5]。

自2017年8月至至今，我科开展脑干出血立体定向血肿腔置管引流术8例，现将我科开展的典型病例进行专题汇报：

病例（病案号：394380）1基本情况：患者唐XX，男，50岁，因“突发昏迷3小时”于2017-12-14入院。现病史：患者缘于3小时前无明显诱因下出现昏迷，伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，伴大小便失禁，无胸闷心慌，无呼吸困难，无四肢抽搐，由120送往外院就诊，诊断脑干出血，为进一步诊治，由120送至我院急诊就诊。急诊查体：神志昏迷，GCS3分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反射存在。急查头颅CT（见图1）示脑干出血，量约8ml。查胸部CT示双肺感染。既往史：既往高血压病史，未服药治疗。入院查体：T：38.5℃，P：78次/分 ，R：18次/分，BP：165/98mmHg，神志昏迷，GCS3分（E1 V1 M1），双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接及间接光反射存在，颈软无抵抗，双肺叩诊清音，呼吸音粗，四肢肌力检查无法配合，肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：自发性脑出血：脑干出血；高血压病；吸入性肺炎。治疗经过：患者入院给予强化降血压、止血、抑酸、预防癫痫、化痰、脱水、补液等支持治。患者病情稳定后给予2017年12月17日在全麻下行立体定向下脑干血肿腔置管引流术。术中抽出暗红色液态血肿3ml后，并留置引流管，复查头颅CT（见图2）示引流管放置位置满意。术后患者四脑室引流畅通。患者于术后第10天神志恢复，术后第10天复查头颅CT（见图3）是血肿基本吸收。可简单遵嘱运动，术后一个月就能完成一些复杂指令运动。

图1、入院头颅CT检查：脑干出血、脑室铸型；病情危重

图2、术后第一天复查头颅CT，血肿腔引流管放置满意

图3、术后第十天：血肿基本吸收，患者神志恢复

病例（病案号：425571）2 基本情况：患者顾XX，男性，52岁，因“头晕2小时余，突发昏迷1小时。”于2019-6-16入院。现病史：患者缘于入院2余小时前下班后开始出现头晕头昏，当时未重视，1小时前患者突发意识丧失，呼之不应，家属发现后立即由120救护车送我院急诊就诊。急诊查体：神志昏迷，血压235/120mmHg，GCS3分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，光反射消失。颈软，双侧肢体肌力检查无法完成，双侧病理征反射（＋）。急查头颅CT（见图4）示脑干出血，量约18ml，三四脑室铸型，中线尚居中.既往史：既往高血压病史，自服降压药治疗，疗效不详。入院查体：神志昏迷，GCS（E1V1M1)=3分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接及间接光反射迟钝，颈软无抵抗，双侧肢体肌力检查无法完成，双侧肌张力正常，Babinski征阳性。入院诊断：自发性脑出血：脑干出血；四脑室铸形；急性脑积水；高血压病。治疗经过：患者出血量多，入院后和患者家属沟通病情后，于第二天急诊在全麻下行立体定向下脑干血肿腔置管引流术。术中抽出暗红色液态血肿5ml后，并留置引流管，复查头颅CT（见图5）示引流管放置位置满意。患者于术后第16天病情逐渐稳定，脱离呼吸机。术后第16天复查头颅CT（见图6）是血肿基本吸收。

图4、入院头颅CT检查：脑干出血、脑室铸型；病情危重

图5、术后第一天复查头颅CT，血肿腔引流管放置满意

图6、术后第16天：血肿基本吸收，脱离呼吸机

讨论：

脑干出血的原因包括高血压、动脉硬化、血管畸形等，其中以高血压最为常见。脑干的血液供应来自于椎基底动脉系统。脑干出血以脑桥出血最为常见，这是因旁正中动脉呈直角从基底动脉发出，血流对其冲击力较大，尤其合并高血压时易破裂出血。脑干出血的病理损伤首先是血肿直接对脑干组织的机械性破坏和压迫，造成脑干的轴向扭曲或纵向移位等原发性损伤；其次，由于机械压迫、血肿分解、炎性因子大量释放、梗阻性脑积水等因素导致脑组织水肿和坏死等严重的继发性损伤此外，由于脑干内缺少吸收血肿的胶质细胞，所以血肿吸收较缓慢，通常＞3.5ｍl的血肿４周后复查ＣＴ还是无法完全吸收^{[6, 7]}，所以，尽早清除血肿、解除血肿压迫是期治疗脑出血的目的和关键。

随着医学的进步，微侵袭精准治疗，是神经外科手术的发展总体趋势。脑干解剖结构复杂、功能极其重要。脑干出血患者，由于本身出血影响，导致脑干功能障碍，再如果有医源性影响导致脑干功能进一步损伤，会给病人可能带来毁灭性的打击。立体定向下行脑干血肿腔置管引流术，是脑干出血患者不二手术选择方式。我科开展本类手术逐渐增多，手术技术逐渐成熟。

通过我科开展的手术反馈效果，以及其他医院的经验。我们总结脑干出血的立体定向手术指征包括：（１）血肿位于中脑、脑桥或破入第四脑室；（２）出血量＞５ｍl，血肿偏向脑干左右单侧或背侧，临床表现为昏睡及以上意识障碍或 ＧＣＳ＜8分；（３）患者排除脑干血管畸形、动脉瘤性出血、血液病出血患者。

目前我科脑干出血出血患者手术，针对脑干结构复杂、位置深在的解剖特点，脑干出血立体定向手术穿刺路径的选择需要遵循以下原则：（１）穿刺点避开横窦乙状窦，穿刺路径避开重要血管、传导束及神经核团；（２）穿刺管沿血肿长轴分布，与血肿接触面大，抽吸及血肿溶解后引流效果最佳。立体定向穿刺引流术治疗脑干出血可以早期清除血肿，缩短病程，临床疗效好。

参考文献

[1] 程登贵，王贵富，甘正凯，等. 脑干出血部位和出血量的临床研究[J]. 吉林医学,2013,34(09):1639-1640.

[2] 丁向前，李泽福. 脑干出血的外科治疗现状及进展[J]. 医学综述,2017,23(21):4252-4255.

[3] 吴燕，李淮玉，李虎. 1298例自发性脑出血流行病学与临床特点分析[J]. 中国循证医学杂志,2010,10(11):1256-1258.

[4] 丁海涛，孙德科，李宪锋. 3D打印辅助下微创穿刺治疗脑干出血[J]. 中外医疗,2018,37(20):83-85.

[5] 张少伟，牛光明，袁军辉，等. 立体定向手术与常规保守治疗重型脑干出血的疗效对比[J]. 中国实用神经疾病杂志,2019,22(08):853-858.

[6] 陈立华，徐如祥. 高血压脑干出血的微创治疗[J]. 中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(4):252-254.

[7] Tan C L, Anil G, Yeo T T, et al. Challenges in the Management of a Ruptured Bihemispheric Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysm[J]. World neurosurgery,2019,122:317-321