腺样体肥大程度的判断方法

腺样体肥大的程度是决定是否手术治疗的重要依据。腺样体大小对鼻咽通气道阻塞的程度的判断既有主观判断也有客观评价方法，是否手术的标准也跟每位医生对此病的经验，习惯性印象，保守或积极取向有关，所以经常出现同一位患儿，有的医生说需要做手术，有的医生说不需要做手术的情况。在此，浅谈一下已有的评估方法和我个人的粗浅认识。

腺样体肥大的检查方法最常用的是鼻咽镜检查、鼻咽侧位相检查，其次还有CT检查，MRI检查。他们的优缺点如下：

鼻咽镜检查：最为直接，但儿童鼻腔比较狭窄，4岁以下儿童检查配合度欠佳。如果有超细的电子鼻咽喉镜或纤维镜，在鼻腔喷麻黄素后可较顺利的完成评估。4mm的鼻内镜较粗，伸入6岁以下儿童的鼻腔有一定困难，2.8mm的耳内镜较细，但硬质镜在儿童出现躁动不配合时有折断损伤患儿和器械的风险。

电子鼻咽镜检查腺样体对鼻咽部通气道的影响比较直观，可以直接观察到腺样体占据鼻咽部的百分比。需要注意的是鼻咽腔前下方的软腭是可以活动的，所以在评估时应嘱咐患儿放松，用鼻腔正常呼吸，不要屏住呼吸。在评估腺样体占比时，应多参考恒定的解剖标志，比如鼻中隔后方游离缘、后鼻孔鼻底（硬腭后缘附近）和咽鼓管圆枕。

部分患儿的腺样体增生组织向鼻腔发展，阻塞后鼻孔，在内镜下可直观的观察到腺样体超过鼻中隔后缘进入鼻腔，与下鼻甲后端相临。这种类型的腺样体肥大对气道的阻塞更为严重，应更积极的选择手术治疗。一般当腺样体增生没有阻塞后鼻孔，在鼻咽部也没有明显超过咽鼓管圆枕的平面时，可以倾向于保守观察。

鼻咽镜还可以很好的观察到腺样体对咽鼓管圆枕的挤压程度，对咽鼓管咽口有无阻塞。有一部分患儿有顽固性的分泌性中耳炎，腺样体在鼻咽侧位相上并不是很大，但内镜下就能发现腺样体增生向两边发展比较明显，影响了咽鼓管的功能。

鼻咽侧位X片：鼻咽镜检查不能配合的患儿可以选择拍摄传统的鼻咽侧位X片。A/N比值是比较客观的参考数据，虽然根据A/N值可以将腺样体肥大分为轻中重度，但需要注意的是阻塞程度和A/N比值并不是线性增长关系，不同呼吸状态软腭位置对A/N数值的影响。另外，对于上述阻塞后鼻孔的程度，横向压迫咽鼓管的程度，X片能提供的信息比较有限。A/N比值的解读请参考此文《如何解读腺样体肥大患儿的鼻咽侧位相A/N比值？》

鼻咽CT：鼻咽CT是X片的升级版，能弥补X片的不足，缺点有两个，一是辐射是x片的数十倍，儿童应尽可能的少做CT检查。二是CT属于断层图像，不是立体图像，没有内镜观察直观。

鼻咽MRI与CT相比没有辐射，也能良好的展示断层结构。缺点是检查时间长（CT1分钟，MRI数十分钟），噪音大，检查不配合的儿童需服用镇静睡眠药物。

总之，个人推荐电子鼻咽镜检查作为腺样体肥大的首选检查，评估阻塞因素时应多考虑腺样体组织对后鼻孔的阻塞程度，鼻咽部的突出程度可多参考腺样体与后鼻孔下方硬腭后缘的距离和超出咽鼓管圆枕的高度，而不是单一的去看腺样体与软腭之间的距离。

此外，如果说腺样体肥大对鼻咽腔的前后径大小影响比较大，那扁桃体肥大则对鼻咽腔和口咽腔的左右径会有影响。因此对扁桃体肥大的患儿，手术方式的选择应积极的同时行腺样体切除和扁桃体切除，不必顾虑切除扁桃体对身体免疫力的影响。