“物以稀为贵”——精神障碍多重药物联合治疗不可取

经常在临床看到这样的情况：患者之前初诊时被确诊“双相障碍-抑郁发作”，处方4种药物（心境稳定剂、第二代抗精神病药、助眠药、抗抑郁剂），更有甚者，再加上1～2种中成药，一下子就变成了5～6种药物的联合治疗。还有的患者，初诊为“双相障碍-伴有精神病性症状的重度抑郁发作”，第一次接受药物治疗，方案如下：利培酮、阿立哌唑、碳酸锂、丙戊酸镁、舍曲林、盐酸苯海索，2周后因患者言语性幻听加重，更改诊断为“精神分裂症”，药物治疗方案更改为：利培酮、氨磺必利、奋乃静（一个月后替换为奥氮平）、阿立哌唑、苯海索。上海德济医院精神科吴志国

如此用药是否合理？答案当然是“NO”。

在各种临床《指南》、治疗规范、教科书，任何一种精神障碍的药物治疗都首先强调“单一药物”治疗原则，因为绝大多数的治疗证据都来自于采用单一药物治疗方案的临床研究，最多是2种药物联合治疗的临床研究，采用3种以上的药物联合治疗的临床研究是没有的。

当然这里所说的“单一”指的是针对某种疾病的最主要的治疗药物，如治疗抑郁症的抗抑郁剂，治疗精神分裂症的抗精神病药，治疗双相障碍的心境稳定剂。辅助处理其他附加临床状况的药物如助眠药（苯二氮卓类药物或其他助眠药，选择1种即可，无需2种助眠药合用）、治疗不良反应的药物如苯海索（治疗抗精神病药所致的椎体外系反应），在必要情况下是可以跟主要治疗药物联合使用的，但一般都是短期使用。

例如，初诊抑郁症，首先考虑选择一种合适的抗抑郁剂开始治疗，如果患者存在较为严重的失眠、焦虑，可以短期联合苯二氮卓类助眠药物（兼有抗焦虑作用，此时不需要再使用其他类型的助眠药或抗焦虑药、或具有镇静作用的抗精神病药），而一开始就选择两种抗抑郁剂联合治疗是不尽合理的，除非患者本次抑郁发作已经经过1种或多种抗抑郁剂单药充分治疗而疗效不佳，此时或可以考虑（或部分有效）在当前抗抑郁剂的基础上谨慎联合另一种（作用机制不同的）抗抑郁剂治疗；

再比如，双相障碍-抑郁发作，首先考虑选择一种合适的心境稳定剂开始治疗（力求到达有效治疗剂量或有效血药浓度，以及充分的疗程），对于不伴发精神病性症状的患者，我对于抗精神病药的联合治疗是持保守态度的，因为双相障碍患者对于抗精神病药的耐受性普遍较差（远差于精神分裂症患者对于此类药物的耐受性！）。而抗抑郁剂应该是放在至少第二线的治疗考量，也就是说初始治疗阶段是无需要使用抗抑郁剂的（详情可参见我在2020年7月1日发表在“好大夫”在线上的文章：双相障碍抑郁发作能否使用抗抑郁药？）

对于精神分裂症，同样的道理，也应该是单一抗精神病药起始治疗，达到充分剂量和充分疗程以后，再根据病情变化适时调整，即使后续需要考虑药物联合治疗，最多也就是2种药物的联合，如上述案例那样达到3种乃至4种抗精神病药（利培酮、氨磺必利、奋乃静/奥氮平、阿立哌唑都是抗精神病药）的联合都是不合理的。

因此，精神科药物治疗的原则应该是“物以稀为贵”，而不是“多多益善”——非必要的多重药物联合治疗是缺乏循证依据的，不一定增加疗效，且很可能导致难以预料的不良反应，增加服药的经济负担和躯体负担。