放射性肠炎合并肠梗阻的临床表现

（一）临床症状

（一）症状

慢性放射性肠炎的潜伏期可跨越1～10年，在此期间，患者仅仅发生排便习惯改变或肠道吸收功能下降，但肠道的愈合能力已经显著下降。慢性放射性肠炎合并肠梗阻患者的前驱症状期表现为反复发作性腹绞痛或体重逐渐下降。最后发展到临床症状期，表现为急性肠梗阻或进行性加重的慢性不全性肠梗阻。慢性放射性肠炎合并肠梗阻具有以下几个临床特点：

1.多灶性梗阻 约40%的患者需要外科处理的病变具有多灶性，术前必须行全消化道造影检查，以全面了解病情。

2.病情进行性加重 约50%的患者在病程中需要再次或多次手术治疗，约30%的患者最终发展为短肠综合征而依赖于营养支持，约55%的患者最终需要接受永久性肠造瘘。

3.合并恶性肿瘤 60%的慢性放射性肠炎患者死于癌症复发转移，因此治疗前需要了解患者是否存在恶性肿瘤的复发或转移。

4.组织愈合能力差 闭塞性血管内膜炎和间质纤维化使肠管易受损伤，愈合能力差。

5.腹腔粘连严重 腹腔内表现为“板状粘连”或“冰冻骨盆”，手术松解困难，甚至无法分离，强行分离可能损伤周围脏器，如膀胱。

6.术后并发症 进行性血管炎导致小肠终末小动脉和小动脉闭塞，小静脉因管腔被泡沫细胞和纤维斑阻塞而发生闭锁，导致肠壁缺血水肿，纤维增生，肠管愈合能力下降，手术容易导致吻合口瘘的发生。

（二）体征

慢性放射性肠炎合并急性肠梗阻时，常无特异性发现，腹部膨隆，全腹散在压痛，以下腹部为重，无反跳痛，全腹叩诊呈鼓音。肠鸣音亢进，听诊可闻及气过水声和高调。

慢性放射性肠炎合并反复发作的慢性肠梗阻时，患者由于病史长，肠梗阻反复发作，肠道长期吸收不良可出现营养不良表现和体重下降、营养不良性低蛋白血症、贫血、消瘦、双下肢水肿等。未发生梗阻时，腹部平坦，甚至呈“舟样腹”，由于盆腔粘连严重，下腹触诊时有韧感，轻度压痛，肠鸣音活跃。

放疗过程中及放疗结束后出现的相关肠道症状，有的慢性放射性肠炎症状可迁延十余年。在急性、亚急性和慢性等不同时期有着不相同的症状，但是放射性肠炎症状缺乏特异性。

1．急性放射性肠炎 由于照射造成患者小肠黏膜的急性损伤，肠道黏膜出现溃疡、出血、肠黏膜屏障受损、肠壁变薄，出现相应的肠道症状，其临床症状的严重程度与照射剂量、照射强度有关，为自限性，多可自行缓解，但存在个体差异。也有学者认为其症状的产生可能与放疗后进入血循环的氧自由基或内毒素等物质刺激中枢神经系统所致。

（1）腹痛腹泻：大多数患者在接受放疗的早期都会出现不明原因腹痛、腹泻，有的患者从第一次接受放疗开始，多于放疗结束后2周自行缓解。腹痛多为持续钝痛或隐痛，停止放疗可减轻症状。当病变累及直肠时，患者出现里急后重症状。

（2）直肠症状：当病变累及直肠时，患者出现里急后重、肛门坠痛等症状。

（3）上消化道症状：患者常出现食欲缺乏、恶心、呕吐，多在放疗早期出现。

（4）大便性状改变：当结肠、直肠出现溃疡时，会出现黏液便；当肠黏膜溃疡加重，侵及肠壁血管，造成血管破裂，患者出现血便，出血部位不同，血便可呈暗红色，甚至鲜红色。多在放疗后期出现。

2．亚急性放射性肠炎 急性放射性肠炎症状迁延不愈，部分患者损伤的肠黏膜没有在放疗结束后2个月修复，甚至放疗所致的肠黏膜损害继续发展，一段时期内存在症状。严重者最终发展为慢性放射性肠炎。

（1）腹痛腹泻：腹痛腹胀症状较前好转，腹痛以隐痛多见，偶有绞痛。有学者认为此时的腹泻可能与肠黏膜吸收不良、细菌过度生长、肠道转运时间增快有关。

（2）食欲缺乏：多数患者该症状已缓解，部分患者肠黏膜常年不能得到修复，仍有食欲缺乏、恶心、消化不良等症状，多经内科治疗缓解。

（3）不全性肠梗阻：随着放疗的结束，肠黏膜的急性损伤得到修复，但放射线所造成慢性损害持续存在，多于肠壁血管炎的持续存在及纤维组织进行性增生有关，造成肠壁水肿，增厚，肠腔狭窄，肠蠕动减弱。患者反复出现不全性肠梗阻症状，有的患者症状进行性加重，最终发展成为完全性肠梗阻。

（4）肠穿孔：少部分患者由于放疗造成肠黏膜溃疡、肠壁变薄，严重可出现肠穿孔。

3．慢性放射性肠炎 照射结束后1年出现的症状归为慢性期，晚者可在十余年后出现。慢性放射性肠炎的主要病理特征是进行性闭塞性动脉内膜炎和肠壁间质纤维化。放射性物质作用于肠黏膜细胞，纤维化、进行性血管炎导致微静脉和小静脉闭塞，终末小动脉和小动脉管腔被泡沫细胞和纤维斑块阻塞而发生闭锁，弹性纤维和蛋白糜性血栓使小动脉阻塞，肠壁间质纤维持续增生，这些病理变化使肠壁缺血、坏死、黏膜溃疡、出血、肠腔狭窄。

（1）肠梗阻：小肠病变多为末段回肠，但同时可有多个肠段受累。但肠壁增厚水肿，肠腔狭窄至肠内容物通过受阻时，出现不全性小肠梗阻；当肠腔狭窄发展至肠内容物不能通过时，表现为完全性小肠梗阻。

（2）肠穿孔：当肠溃疡深及浆肌层，肠壁变薄，肠道菌群失调，肠道细菌过度生长，容易造成肠穿孔。肠穿孔后常表现为急性腹膜炎，疼痛从腹腔一个点迅速蔓延至全腹，腹式呼吸减弱或消失，伴有恶心呕吐、体温升高。

（3）肠瘘：当小肠病变浸透肠壁全层，侵犯邻近空腔脏器或腹壁，形成多种多样的肠瘘，以肠内瘘多见。如小肠膀胱瘘、小肠阴道瘘、小肠结肠瘘、小肠直肠瘘。当病变浸透腹壁，形成肠外瘘。表现为阴道或尿道排气和排出食物残渣；突然出现腹泻，并持续腹泻，药物治疗不缓解；腹壁破溃形成瘘管，瘘口流出肠液，经久不愈。

（4）直肠癌：有学者研究发现因子宫内膜癌或良性宫血进行放疗后死于直肠癌的死亡率比期望的高。腹盆腔放疗的患者为发生结直肠癌的高危人群，放疗后5年应定期做结肠镜检查。

直肠的放射性病损可分为4度：Ⅰ度，可无或仅有的轻微症状，肠黏膜只有轻度水肿，能迅速自愈，这些症状一般被认为是放射反应性损伤；Ⅱ度，大便频数，有血便或黏液便、里急后重，症状可持续数月或数年，肠黏膜有坏死、溃疡或中度狭窄；Ⅲ度，直肠严重狭窄，需做结肠造口术；Ⅳ度，已伴有瘘口形成。

也有学者将放射性肠炎分为4型，即：卡他型、糜烂脱屑型、浸润溃疡型、浸润溃疡伴阴道直肠瘘型。