如何鉴别胶质瘤复发和假性进展

高级别胶质瘤是生存时间最短，治疗最困难的肿瘤之一。目前高级别胶质瘤的初始治疗治疗方案是安全前提下最大范围切除肿瘤后，放疗+替莫唑胺同步化疗加放疗后的6个疗程替莫唑胺辅助化疗。高级别胶质瘤在初始治疗后均会复发，及时发现小的复发病灶可以给患者争取进一步治疗的机会。目前判断胶质瘤复发的“金标准”是每3个月做一次头部增强磁共振检查。每3个月做一次头部增强磁共振检查对于大多数患者和家属无论从财力上还是人力上，都是一个不小的负担。但是高级别胶质瘤是生长非常迅速的肿瘤， 3个月的时间随访间隔并不足以很及时地发现肿瘤复发。理想的监测复发的手段是基于血清学的检查，即通过抽血化验发现肿瘤的复发。目前我们医院正在开展这方面的研究，但是从实验室研究结果到临床应用是一个非常复杂而漫长的过程。头部增强磁共振检查，在近期还是诊断复发的“金标准”。浙江大学医学院附属第二医院神经外科孙崇然

但增强磁共振检查并不完全可靠。有相当一部分高级别胶质瘤患者在放疗后，特别是辅以替莫唑胺同步化疗之后的数月中出现原病灶处的磁共振强化，这并非是肿瘤复发，而是一种被称为“假性进展”的现象（图1），在没有进一步干预的情况下，这些病灶会自行消退，并且预示相对好的预后。对假性进展的误判会导致治疗的失败。

既往的文献报道假性进展总的发生率在约20%左右， 替莫唑胺作为高级别胶质瘤标准治疗的一部分之后，假性进展的发生率有所增加，经替莫唑胺同步放化疗假性进展的发生率在25%-40%左右。目前MGMT启动子的甲基化是判断患者对替莫唑胺治疗反应的重要预后因子。不同的作者独立地发现：MGMT启动子甲基化的患者的假性反应的发生率明显高于非甲基化的患者，有的文献报道可以达到90%以上。

假性进展的发生时间可以发生在放化疗结束后的几周到半年内，60%发生在3个月之内，通常磁共振强化的范围可以在半年之内回缩，但T2/FLAIR的改变则会一直延续到放化疗之后的1年左右。而临床和影像学表现都和假性进展很相似的远期放射性脑坏死的发生通常是治疗结束后的18-24个月。肿瘤的复发可以发生于治疗后的任何时间。影像学改变发生的时间可以作为经验性区别肿瘤复发、假性进展和放射性脑坏死的一个方面。

肿瘤复发、假性进展和放射性脑坏死都可以引起患者临床症状的恶化或新症状的出现，因此不能作为区分三者的依据。但是假性进展的临床恶化发生率较低，而且会在数月之内逐渐减轻，可以作为经验性判定的一种方法。

目前动态地做磁共振增强检查是判断假性进展唯一可靠的无创检查方法，增强的范围通常在数月之内缩小，因而动态观察磁共振增强是比较可靠的鉴别假性进展的复发。

图1. 假性进展病例：患者男性，59岁，活检报告胶质母细胞瘤，替莫唑胺同步放化疗1个月后出现磁共振增强范围扩大，6个月后逐渐消退。

多种影像学手段联合应用可以提高对假性进展的判断的准确度。磁共振弥散加权序列（diffuse weighted imaging，DWI）、磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy, MRS）、磁共振灌注加权（perfusion weighted imaging，PWI）、正电子发射断层扫描（positron emitting tomography，PET）都是有助于鉴别肿瘤复发和假性进展的方法。但是尽管这些检查应用了最先进的技术，其鉴别的敏感性和特异性仍需要科学地评估。

经历假性进展的患者的生存期和无进展生存期，通常要比没有假性进展的患者要长。因此对于患者出现假性进展的患者应该在明确诊断的基础上积极治疗，通常会取得相对较好的效果。对于医学科研工作者，研究假性进展的详细病理生理机制有助于发现新的放疗增敏因素。

还有一类更容易出现误诊误治的情况是治疗后较长时间（通常1年以上）之后的术区强化病灶。通常这类病灶既有复发的肿瘤成分，又有放射性脑损伤的成分。单点或多点的病理活检很容易造成片面化的诊断。换言之，即使是病理检查，也很容易造成对肿瘤复发的误判。对于这类患者，治疗上还没有统一的共识，必须经过有经验的神经外科医生和神经肿瘤科医生详细评估，才能制订最佳的治疗方案。