带你认识“地图肺”（肺泡蛋白沉着症）

发表者：李锋人已读

1、什么是地图肺？

一般正常人的胸部CT检查肺部影像是黑色的。有时候，胸部CT影像中却有很多白色的阴影，双肺像毛玻璃一样模糊不清。这时，磨玻璃影与正常肺组织截然分开，形成“地图”样图案。临床医生通常称其为“地图肺”。由于这种图形表现也类似于铺路的石头一样不规则，所以，也叫“铺路石征”。常见于肺泡蛋白沉着症、肺孢子菌肺炎、类脂性肺炎、阻塞性肺炎、肺炎型肺泡癌、肺出血、肺小血管炎等。其中以肺泡蛋白沉着症（PAP）为最常见。

2、什么是肺泡蛋白沉积综合症（PAP）？

人的肺是由无数个肺泡组成，当肺泡内表面由于某些原因导致脂蛋白化合物的异常积聚，累积的物质就会干扰正常的气体交换和肺部的扩张，最终导致呼吸困难、易患肺部感染。PAP的主要的临床表现主要为：咳嗽，发热，胸闷不适，呼吸困难，乏力等症状。少数病例可有低热和咳血，有1/3的患者有的可无任何临床症状，仅在体检时发现。一般来说肺部病变受累范围越大，症状越重。

肺泡蛋白沉着症是一种罕见的肺病，发病率约为0.37/100,000（10万人中只有0.37人），大多数患者为男性，男女比约2.5:1。可能和曾经频繁吸烟有关，72%的患者有吸烟史。任何年龄均可发病，从婴儿到70岁老人，但30～50岁的中年人常见，平均年龄39岁。

PAP目前发病机制不明，可以分为原发性和继发性两种个类型。

原发性的可能由于自身免疫紊乱或遗传因素导致抗粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）抗体切断了 GM-CSF 的信号传导，这一类型为自身免疫性PAP，约占 PAP 的 85％。

而继发性PAP可与导致呼吸功能损害或肺泡巨噬细胞数量减少等因素有关(约占5%-10%)，可能原因包括：多种出血性恶性肿瘤、免疫抑制剂、接触无机粉尘或有毒气体、某些慢性感染、卡氏肺囊虫、骨髓及骨髓外增殖性疾病等。

3、如果怀疑PAP需要做哪些检查呢？

首先是胸部HRCT，PAP患者胸部CT扫描诊断价值和特异性高，可呈毛玻璃状或/和网状及斑片状阴影，可为对称或不对称性，病变与周围肺组织间常有明显的界限且边界不规则，形成较特征性的“地图肺”改变，或伴小叶间隔光滑增厚，表现为多角形态，称为“铺路石征”。(具体CT图片同前）。

其次是支气管镜肺泡灌洗液检查，典型的支气管肺泡灌洗液如图所示呈牛奶状或泥浆样，一般放置20分钟左右，即可出现沉淀。所以也有“牛奶肺”的叫法。显微镜下可见较多嗜伊红无形态碎片，细胞成份少。将肺泡灌洗液加福尔马林离心沉淀后，用石蜡包埋，行病理切片可见：在弥漫性的嗜酸颗粒的背景中，可见大的、无细胞结构的嗜酸性小体； PAS染色阳性。电镜下检查肺泡灌洗液可见到向心排列的板状结构，临床上称为板状小体。

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支气管肺泡灌洗液大体观

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支气管肺泡灌洗液沉淀物病理表现

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支气管肺泡灌洗液沉淀物电镜下的表现

通常根据特征性CT表现（地图肺，铺路石征）和支气管肺泡灌洗液检查能确诊PAP。当根据这两项尚不能确诊时可以进一步进行微创的肺组织活检，其组织病理肉眼表现为肺大部呈实变，胸膜下可见弥漫性黄色或灰黄色小结节或小斑块，切面可见粘稠黄色液体流出。若不合并感染，胸膜表面光滑。

显微镜下表现为肺泡及细支气管腔内充满无形态的、PAS染色阳性的富磷脂物质。肺泡上皮细胞常呈立方形，肺泡间隔多正常或者数目增多，偶有轻度炎症表现，有散在分布的肺泡巨噬细胞和针状裂隙，一般较少出现淋巴细胞等炎症细胞浸润，有时可见轻度间质纤维化间隔内。

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肺组织活检病理

评价PAP患者严重程度的检查是肺功能检查，其检测包括肺的通气功能、容量和弥散功能。早期肺功能可能并无明显受损，弥散功能下降常先于通气功能和容量出现异常。随着病情进展，可以出现限制性通气功能障碍伴有弥散功能下降。动脉血气分析可显示低氧和肺泡动脉氧分压差的增加。

4、哪些疾病容易与PAP混淆？

①间质性肺炎；②侵袭性黏液腺癌；③粟粒性肺结核；④病毒性肺炎；⑤耶氏肺孢子菌肺炎；⑥肺水肿等。

5、PAP怎么治疗呢？

目前对于PAP的治疗方法很有限，对于继发性PAP 以治疗原发病为主。

原发性的PAP主要是通过肺灌洗清除沉积在肺泡腔内的脂蛋白样物质，改善患者的生活治疗。针对自身免疫导致的抗 GM-CSF 抗体异常的患者可雾化吸入或皮下注射粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）。当肺灌洗或其他药物治疗确定无效，或者当肺泡蛋白沉积症和其他肺纤维化疾病相关，如硅沉着病，或者复发性气胸，可以考虑肺移植。