同种异体肌腱结合锁骨钩钢板治疗肩所关节脱位

祝建光 蔡俊丰 彭庄

（同济大学附属东方医院骨科 200120 上海）

【摘要】目的 评价同种异体肌腱重建喙锁韧带联合锁骨钩钢板固定治疗Ⅲ度肩锁关节脱位的临床疗效。方法 22例Allman Ⅲ度肩锁关节脱位患者采用同种异体肌腱重建喙锁韧带联合锁骨钩钢板固定。全部患者获得随访，随访7－36月，平均17个月。 结果 按Karlsson标准进行评价，优19例，良3例。患者无明显排异反应，无钢板断裂、松动或关节再脱位。 结论 应用同种异体肌腱重建喙锁韧带联合锁骨钩钢板治疗Ⅲ度肩锁关节脱位，可以早期进行功能锻炼，疗效满意。

【关键词】同种异体肌腱 ；锁骨钩钢板；肩锁关节脱位

Allogeneic and xenogenic reconstruction of coracoclavicular ligament combined with hook-plate to treat Ⅲ°acromioclavicular dislocation

ZHU jianguang CAI junfeng et al. Department of orthopedic surgery.Shanghai East Hospital. Tongji University.Shanghai.200120

【Abstract】 Objective To evaluate the therapy using allogeneic and xenogenic reconstruction of coracoclavicular ligament combined with hook-plate to treat Ⅲ°acromioclavicular dislocation. Methods 22 cases who got Ⅲ°acromioclavicular dislocation were treated with allogeneic and xenogenic reconstruction of coracoclavicular ligament combined with hook-plate fixation. All patients were followed up for 7-36 months with an average of 17months. Results According to Karlsson system,19 cases were excellent while 3 were good. There were no complications such as rejection ,infection, breakage or loosing of the hook-plate. Conclusion Therapy using allogeneic and xenogenic reconstruction of coracoclavicular ligament combined with hook-plate to treat Ⅲ°acromioclavicular dislocation can provide reliable fixation and allow early functional exercises .The effects of the therapy are satisfactory.

【key words】allogeneic and xenogenic ligament; acromioclavicular dislocation; clavicular hook-plate

肩锁关节脱位在全身关节脱位中占4％-8％。其中Allman Ⅲ度肩锁关节脱位造成斜方肌和三角肌损伤以及喙锁韧带断裂。尽管治疗方法众多，但多数效果并不令人满意。我们于2002年5月至2005年6月，应用同种异体肌腱重建喙锁韧带结合锁骨钩钢板治疗Ⅲ度肩锁关节脱位22例，取得了满意的效果。

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临床资料与方法

1 一般资料

本组共22例，男14例，女8例，年龄21－56岁，平均46.5岁。致伤原因：交通事故10例，运动伤5例，工伤7例。均为Allman Ⅲ度肩锁关节脱位，不合并锁骨远端骨折。

2 同种异体肌腱材料

同种异体肌腱取自同种阔筋膜，经深度冷冻、冷冻干燥，辐照灭菌（钴－60辐照）处理，极大降低抗原性，无细胞毒性、致敏反应，无植入反应、热原反应，具有较好的生物力学强度，为无菌包装，使用前将肌腱置于生理盐水中复水30分钟即可植入体内。肌腱材料如图1所示。

2 手术方法

手术均在气管插管全麻下进行。仰卧位、患肩垫高，头转向对侧。肩部延锁骨走行弧形切口，显露肩峰、锁骨外1/3、及喙突。清除肩锁关节破坏的软骨盘，于锁骨喙锁韧带粗隆稍前上部、斜方韧带锥状韧带锁骨止点中点，用2.5mm转头在锁骨上垂直转孔，用同一转头在喙突基底处水平转孔。用粗针将同种异体肌腱导入至两骨性孔中，使肌腱呈“8”字形交叉。适当塑形锁骨钩钢板的钩的角度，插入至肩峰下，转孔固定。修复肩锁关节囊、缝合三角肌、斜方肌在锁骨上的止点。拉紧同种异体肌腱，编织缝合，如图2所示。术后颈腕带保护患肢，3天后活动肩关节，禁止提、拉重物。

结 果

全部患者均获随访，时间7月－36月，平均17个月。无切口感染，未观察到明显的内植物排异反应。钢板无松动，断裂及再脱位发生。根据Karlsson疗效标准评价¹ ,19例优：无痛，上肢肌力、肩关节活动正常，X线示肩关节间隙≤4mm;3例良，肩部轻度疼痛，上肢肌力≥4级，肩关节活动轻度受限，X线示肩锁关节间隙≤7mm。3例良的患者，3例均为术后2周内出现肩关节钝性轻度胀痛，3名患者肩峰撞击试验均为阴性，给予非甾体类消炎止痛药口服后缓解。

讨 论

肩锁关节稳定性的维持主要依靠肩锁韧带及其囊外的喙锁韧带，三角肌、斜方肌越过关节，对肩锁关节的稳定起到动力的稳定作用。Allman Ⅲ度肩锁关节脱位，外力首先损伤肩锁关节、撕裂肩锁韧带，进一步作用于喙锁韧带，使之断裂，最后，如暴力持续作用，则导致斜方肌及三角肌的撕裂。肩胛骨和上肢主要依赖上述韧带而悬吊于锁骨，其中喙锁韧带的作用最为重要²。所以，修复或重建喙锁韧带，才能保持肩锁关节长期的稳定。虽然有作者报道³不修复韧带、关节囊，在稳定的内固定基础上，依靠关节内外的纤维粘连与疤痕愈合能达到稳定的复合，但是生物力学研究显示，韧带未修复状态下形成疤痕，其连接张力强度仅有正常韧带的35％⁵。对于Allman Ⅲ度肩锁关节脱位的治疗，内固定联合韧带修复已经逐渐成为共识⁴。

喙锁韧带非常坚强，由斜方韧带和锥状韧带组成。斜方韧带由喙突起始斜形向上，止于锁骨下表面粗隆；锥状韧带则相对较直，止于锁骨后下表面的锥状结节，位于锁骨外中1/3交界处。喙锁韧带的上述解剖特点保障其正常行使其在肩关节活动中的功能：肩关节完全外展时，带动肩胛骨旋转；加强肩锁关节稳定。所以，有效的喙锁韧带的修复应尽量重建其正常或相对正常的解剖形态。韧带重建主要包括动力与静力重建。动力法将喙突及其上的肱二头肌短头等向上移植于锁骨上，以期利用上述肌肉本身的张力来维持肩锁稳定⁸。但手术创伤较大，其重建丧失了喙锁韧带带动肩胛骨旋转的功能。静力重建目前较多使用的是喙肩韧带转位法，有作者^6,7报道疗效满意。但是喙肩韧带为人体正常韧带组织，将其转位本身削弱了肩胛骨的稳定。也有人用自身阔筋膜或掌长肌游离重建喙锁韧带，此手术需两个切口，且疗效不稳定，远期可因移植物的松弛导致再次脱位。本文应用同种异体肌腱重建喙锁韧带，在锁骨及喙突上转孔，锁骨的转孔处位于斜方韧带、锥状韧带于锁骨止点的中点，喙突的转孔位于其基底处，如此建立的骨－肌腱界面非常接近正常喙锁韧带的解剖形态，在患者喙锁韧带严重撕裂不能修复时，有效重建喙锁韧带。术中不切断韧带，能有效稳定肩锁关节，疗效肯定。

肩锁关节脱位的手术治疗应遵循下述三个原则：肩锁关节应暴露及清创；喙锁和肩锁韧带得到修复；肩锁关节获得稳定的复位⁹。锁骨钩钢板通过在锁骨远端的钉板固定及钩在肩峰下形成的钢杆作用，可以在维持肩锁关节微动的生理特征的同时，提供韧带重建后的无张力的愈合环境。所以我们提倡的同种异体肌腱喙锁韧带重建联合锁骨钩钢板内固定治疗Allman Ⅲ度肩锁关节脱位能较好地达到上述肩锁关节手术治疗的要求。

本文所报道22例患者整体疗效满意。3例出现轻度肩关节胀痛，肩峰撞击试验均为阴性，考虑为锁骨钩钢板钩角度不够大，导致钢板固定后钩端与肩峰下接触压力过大而致肩部钝痛，尤其于上臂下垂时明显，肩外展后消失。之后手术操作时适当增加锁骨钩钢板钩的角度后，术后肩关节痛均未发生。植入的同种异体肌腱于术后均未出现明显的排异反应，切口均一期愈合，但取出钩板后该肌腱在体内状态如何，有待进一步观察与评价。

参考文献

1 Karlsson J,Amarson H,Sigurjonsson K. Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg.1986.106:8-11

2 荣国威，王承武. 骨折.北京：人民卫生出版社，2004：596－97

3 卢汉生，李金生.陈旧性中度肩锁关节脱位的治疗.中华骨科杂志.1990.3:225

4 齐立强，孔雁军译.美国骨科专家临床会诊.天津：天津科技翻译出版社，2002：31

5 陈启明，梁国穗等译.骨关节肌肉系统生物学和生物力学.第二版.北京：人民卫生出版社.2001:519

6 魏浩正，朱宝华等.锁骨钩钢板﹢喙肩韧带转位治疗陈旧性肩锁关节脱位.浙江中医学院学报.2005.29:38-39

7 汤欣，邰鹏越等.应用A0锁骨钩板联合韧带修复治疗完全性肩锁关节脱位.中华创伤骨科杂志.2004.6:712-713

8 Dewar FP,Barrington TW.The treatment of chromic acromio-clavicular dislocation.J Bone Joint Surg (Br).1965.47：32－35

9 Claiborne A.et al.Acute dislocations.In: S.Terry Canale.CAMPBELL’S Operative Orthopaedics.Vol 3.9th ed.St.Louis:Mosby,Inc.1998.2646