以可劈裂腹腔穿刺器改良脑室-腹腔分流手术腹腔端的置放

脑室-腹腔分流术（Ventriculoperitoneal shunting, VPS）是神经外科治疗脑积水的最常用方法。该手术最早于1908年就被描述了^[1]，迄今已有100多年的历史，期间经历了手术技术、方式以及医用材料的演变。目前的VPS是将置于脑室的脑室端硅胶管通过一个可调压分流泵与置于腹腔的腹腔端硅胶管连接，将脑室内的脑脊液（Cerebrospinal fluid, CSF）引流至腹腔，从而达到降低颅内压, 恢复颅内正常CSF体积的目的。

然而，尽管总体来讲VPS是个安全的手术，但是其手术并发症，如感染、管子堵塞、移位、断裂等，仍然是很常见的。数据显示，在术后一年分流管的需要调整率达到40%以上^[2-4]。因此，任何VPS手术方法或技术上的改进，都将有利于减轻减少手术的负担减轻医疗费用，都将造福于广大的脑积水患者，具有重要的研究价值。

据报道，由于腹腔端分流管放置不当或继发的分流管错位至腹腔外所造成的远端分流失败（Distal shunt failures）占了所有分流失败(Shunt failures)的10%~30%^[5]。而腹腔端分流管的置放方式对于远端分流失败的起了主要的决定作用。传统的腹腔端置管方法是小切口开腹手术（Mini-laparotomy）置管，也是全世界绝大多数医院（包括我院）目前所采用的方法。如图1所示，在腹部做约5cm的小切口，逐层开腹直至腹腔，直视下置入分流管腹腔端，然后再逐层关腹。此方法手术时间长（约需30分钟）、创伤和操作难度大，尤其是对于肥胖患者更甚。手术过程中容易造成伤口出血、大网膜、肠管损伤或置管失败，而且由于创伤较大，术后易出现感染、大网膜包裹堵塞分流管、肠粘连、腹壁疝等并发症^[6]。另外，由于腹膜切口较大，引流管容易滑动至皮下腹膜外的皮下袋（Subcutaneous pouch）造成远端分流失败 ^[7,8]

图1. 传统的小切口开腹置管手术示意图

随着科学技术的发展进步，“微创”这一概念已深入到外科手术的各个领域。微创手术的优点是创伤小、疼痛轻、恢复快，是每个需要手术的病人的梦想。基于这一理念，腹腔镜辅助的置管方式由Basauri等^[9]于1993年首次采用并逐渐受到重视。其优点有：1.创伤小，术后恢复快；2.可以镜下直视置管，可以将管子放置于正确的位置；3.可以分离腹腔粘连，尤其适用于有过腹部手术史患者。多项的回顾性研究提示，腹腔镜辅助的置管有利于减少手术时间，缩短住院时间，减少远端分流失败发生率^[7,8,10-13]。然而，新近的一项随机对照研究发现，尽管腹腔镜辅助的置管方式较传统小切口开腹置管，可以减少远端置管失败发生率，但两组病人总体的分流失败发生率、手术时间、患者住院时间等则无明显区别^[5]。针对儿童脑积水患者的一项多中心的随机对照研究，也认为腹腔镜辅助的VPS并不能降低分流失败的发生率^[2]。最近的Gravbrot等^[14]的回顾分析也认为腹腔镜辅助VPS未能减少住院费用或远端分流失败发生率。另外，通常可以由神经外科医生独立完成，而腹腔镜手术却需要专门的设备，而且通常需要普通外科医生协助完成，造成腹腔镜辅助VPS事实上难以广泛推广应用。

脑室-腹腔分流术是神经外科常用二级手术。然而，在大多数腹部手术科室（胃肠外科、泌尿外科、妇科等）都在广泛采用腹腔镜手术而尽量减少开腹手术的使用的情况下，目前全世界绝大多数神经外科仍然在采用腹部小切口开腹的置管方式，这不符合“微创”的外科理念，造成手术时间偏长、病人创伤大，术后并发症偏多。

基于以上原因，我们设计了一款可劈裂腹腔穿刺器，该穿刺器为在泌尿外科常用的经皮肾穿刺所用的可劈裂腹腔穿刺器基础上进行了适当的改良。参见图2，本穿刺器包括穿刺锥2和可劈裂穿刺套管，所述穿刺锥由穿刺锥帽1、穿刺锥杆2和穿刺锥头3构成，可劈裂套管由套管本体5及套管手柄4组成，在套管本体5上有设置易撕导槽5.1和刻度标尺5.2。该穿刺器已获得实用新型专利授权（专利号：ZL201721813978.5，图3）。

图2. 用于VPS的弧形可劈裂腹腔穿刺器示意图

图3. 实用新型专利授权证书

手术时，只需在病人腹部脐旁做约0.5cm皮肤切口；将穿刺器穿刺腹壁进入腹腔，可劈裂套管上有刻度标尺可精确指示穿刺的深度（图4）；穿刺成功，拔出穿刺锥；利用套管手柄旋转可劈裂套管将弯曲的未端朝向盆腔，将脑室-腹腔分流管腹腔端顺套管的方向置入盆腔；沿易撕导槽将可劈裂穿刺套管撕开（如图5）并取出，完成导管的植入和留置；皮肤切口仅需缝合一针。

图4.穿刺腹腔示意图 图5.撕开套管置入引流管示意图

图6.两种置管方式比较图

以我们设计的可劈裂腹腔穿刺器进行VPS腹腔端的置放具有以下优点（图6）：

1.大大缩短手术时间，我们初步的实践显示：以穿刺器进行腹腔置管从穿刺到腹部皮肤切口缝合完成仅需2分钟左右，而传统的开腹置管则需20~30分钟，对于肥胖的病人则需要更多的时间；

2.减少手术创伤，穿刺器置管腹部的伤口仅为0.5cm左右，而传统手术的切口约为5cm左右，这有利于减少术后疼通，缩短恢复的时间；

3.由于腹壁上仅有穿刺口，腹壁、腹膜损伤小，不会形成皮下袋，理论上有利于减少腹腔管滑动至皮下袋造成远端分流失败的发生率。

4.无需专门的设备。不同于腹腔镜置管手术需要腹腔镜设备，而且需要普外科医生的协助操作，我们这种手术方式无需专门的设备，神经外科医生可轻松独立操作，这将大大有利于该技术全面地，尤其是在基层医院的推广应用。

5. 节省住院花费：手术时间的缩短大减少了麻醉费用，术后恢复快有利于减少住院时间，因而也相应地减少了住院花费。

参考文献：

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陈镇洲科室副主任、主任医师、医学博士、留美医学博士后、硕士研究生导师

专业特长：胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、室管膜瘤、听神经瘤等神经系统肿瘤的微创治疗；重型颅脑损伤、脑出血、脑缺血的综合救治；神经修复治疗（中风或脑外伤后瘫痪的外科治疗、面瘫修复、植物人催醒）；干细胞移植治疗脑中风的临床研究。

专家门诊：星期一下午