手法复位结合弹性牵引治疗中老年人桡骨远端粉碎性骨折

桡骨远端骨折是临床常见的疾病，其发病率约占急诊骨折病人的17%^[1]。目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位石膏、夹板外固定居多，但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折的疗效难以令人满意。笔者于2008年7月-2010年4月手法复位结合弹性牵引治疗中老年人桡骨远端粉碎性骨折28例，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年7月-2010年4月我院共收治桡骨远端骨折28例，男4例，女24例，年龄51-78岁，平均62.3岁。左侧7例，右侧21例。术前均检测骨密度。按AO分型标准C2型18例，C3型10例。

1.2 治疗方法 先准备固定用单侧外固定架，手术于左第2掌骨背侧作0.6cm小切口，前臂后外侧作0.8cm小切口，骨折远端钉入2枚3.0/4.0mm掌骨钉，于桡骨骨折近端5-10cm处置入2枚4.0mm桡骨干螺钉，安装外固定架钉夹。

然后进行手法整复。采用中医整骨“拔伸牵引，折顶侧按”手法，具体操作如下：整复前仔细阅片，充分了解骨折分型、移位程度，患者平卧，术者双手握住患者患手大小鱼际，双拇指并拢置于骨折远端；助手立于患肢近侧，双手环抱前臂，开始进行拔伸牵引；持续数分钟，术者感觉骨折牵开后，术者及助手根据骨折类型向上或向下成角折顶；根据骨折侧移方向，术者在牵引下持远端尺侧挤压或桡侧挤压。

进行外固定架纵向牵引下固定，复位后旋紧外固定架各连接处钉夹。根据受伤机制决定固定腕关节的位置，过伸型骨折屈曲位固定，屈曲型骨折背伸位固定。C型臂X线透视，根据骨折稳定情况及骨缺损情况决定是否进行植人工骨。在牵引固定2周、4周时调整外固定架的牵引力，牵引方向。屈曲或背伸30o→背伸10o，尺偏15°→10°→0°。逐步减少纵向牵引力至自然状态固定。术后2周、4周调整后及6周时再次拍片确认，同时鼓励病人主动活动手部各关节。6周左右拆除外固定架。

2 结 果

本组28例获随访，随访时间6-20个月，平均12个月。按照AO桡骨远端骨折复位标准，即关节面不平整＜2mm，桡骨短缩＜5mm，残余背伸＜10°。28例中，直接手法复位获得满意复位的26例（占92.9%）；手法整复失败2例（占7.1%），其中关节面不平整是最主要的因素，术中及时切开复位，辅以人工骨植骨。本组中14例选择了一期人工骨植骨。骨折愈合时间4-6周，平均4.6周。根据Aro^[2]关于Colles骨折复位后的功能评价：28例中优20例，良7例，可1例，优良率为96.4%。

典型病例：患者刘某某，男，71岁，住院号0118391。因摔伤致左桡骨远端粉碎性骨折（C3型），见图1，2009-05-31行“拔伸牵引，折顶侧按”手法复位，外固定架固定术，透视见骨折块向背侧翻转，辅助背侧小切口复位，术后维持弹性牵引固定，保持长度。拍片骨折复位固定良好，见图2。术后2周调整外固定架，减少牵引力，减少掌屈角度，鼓励活动手指。术后40天复查X线片骨折愈合，拆除外固定架。X线片及患肢大体照片见图3。鼓励患者进行腕关节主动功能锻炼。按照Aro功能评价标准，功能评价为优。

图1 左桡骨远端粉碎性骨折（C3型） 图2骨折复位弹性牵引固定后2天

图3 术后40天拍片骨折愈合，拆除外固定架前（X线片及大体照片）

3 讨 论

桡骨远端骨折通过熟练的“拔伸牵引，折顶侧按”闭合整复手法，多数可以使骨折得到良好的复位，恢复正常的解剖关系，而这种解剖关系在骨折愈合过程中能否得到保持、是否会发生再移位，则取决于骨折本身的稳定性。在整个复位过程中，始终坚持牵引，以免骨折未牵开，复位后再移位，注意纠正挠骨远端掌斜面、尺偏角。在整复关节内骨折时，反复摇匀腕关节，以磨合关节面。

我们通过620例桡骨远端骨折的统计分析，手法整复失败率为6.9%^[3]。影响骨折稳定性的因素有受伤的能量以及干骺端粉碎的程度、骨的质量。根据患者的年龄、工作需要、对关节功能的要求选择合适的治疗手段。石膏、小夹板外固定，外固定架固定，钢板螺钉内固定时常用的固定手段。外固定架因有微创，有效地维持复位效果，易于拆卸，可以跨关节固定的优点而被广泛应用^[4,5]。李瑾^[6]等对71篇文献的统计分析发现，外固定架组和内固定组在握力、腕部活动范围、放射学指标以及功能评分上差异无统计学意义，采用外固定架与切开复位内固定治疗不稳定性桡骨远端骨折各有利弊。黄健华等^[7]认为，外固定架术后的功能恢复和影响学评分优于石膏、夹板外固定和钢板内固定，对桡骨远端粉碎性、涉及桡骨远端关节面的不稳定性骨折，外固定架的优势更为明显，可作为桡骨远端不稳定性骨折的首选治疗方案。我们通过熟练的手法整复，结合外固定架弹性固定，采用中西医结合手法治疗粉碎性桡骨远端骨折，既能使骨折得到有效地复位，又能很好地维持骨的长度。

长期的牵引、制动都会影响腕关节的功能康复。长期的坚强固定使得骨质进一步丢失，继发性骨质疏松会进一步加重。多数研究不赞成外固定架固定的时间过长。有学者将外固定架作为一个过渡固定方式，谢学文等^[8]认为桡骨远端不稳定骨折应用外固定架早期可获得良好固定，术后尽快拆除外固定架改用小夹板固定。但在桡骨远端骨折的AAOS治疗指南^[9]中将应用外固定架后，为了减少并发症，从而减少固定时间的推荐等级为弱。多数外固定架有着良好的稳定性，大多还采用外固定架作为终极治疗方式，治疗过程中不进行进一步调整，甚至采用粗针进行坚强固定。我们在早期采用坚强外固定架的作为终极固定的病例中发现，患者在拆除外固定后2-3周内，腕关节的活动能力才逐渐恢复，骨折固定期间骨质疏松症状明显加重。我们通过对以往治疗经验的总结发现，在骨折愈合过程中及时调整腕关节的掌屈或背伸的方向，减少腕关节长期固定屈侧软组织挛缩，可以有效的缓解术后腕关节的僵硬，减少腕关节术后的康复锻炼的时间。在术后2周后减少牵引力，减少复位时固定的角度，4周时放松固定夹，去除牵引力，维持在休息位固定。我们通过手法复位结合弹性牵引，平均术后6周左右均拆除外固定架，骨折达到临床愈合，拆架后进一步随访无复位丢失，无桡骨面进一步短缩的并发症。因腕关节固定的时间短，能有效地防止废用性骨质疏松。

对于粉碎严重的骨折，若存在骨量缺失，采用经皮穿刺注射或辅助小切口切开复位，同时植入人工骨的办法予以弥补。Raju等^[10]认为植骨是维持桡骨远端骨折稳定的有效方法，本组中有14例选择了一期植骨。对于桡骨远端骨折术后是否要植骨，主要基于术中的判定，骨折复位后仍有明显的不稳定，或者在切开复位的过程中观察，存在明显的骨缺失，会严重影响愈合和稳定性，则应果断地选择植骨。这也是本组病例术后功能评价满意的影响因素之一。

综上所述，手法复位结合弹性牵引治疗中老年人桡骨远端粉碎性骨折是合理有效的治疗方法。但要注意使用弹性牵引的时候，要避免盲目增加牵引力，使骨折端和腕关节处于过牵的状态，反而不利于骨折愈合。本方法可以有效地避免桡骨短缩问题和避免固定时间过长导致的关节功能障碍、废用性骨质疏松，从而最大限度的保留关节功能。本组研究中还存在诸多不足，病人术前、术后、及骨折愈合后不能进行骨密度的对比定量研究。因患者的体重，肌肉发达程度等诸多因素的影响，对于骨折固定的外固定纵向牵引力尚不能定量，只能根据术者的经验和术中对影像学的判断来决定。

参考文献

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[6] 李瑾，金丹，丁晓飞，等. 外固定架与切开复位内固定治疗不稳定性桡骨远端骨折疗效的Meta分析.中华创伤骨科杂志，2008，10(5)：405-409.

[7] 黄健华，陈一心，宋知非. 外固定支架在桡骨远端骨折康复中的应用.中国临床康复，2006，10(5)：128-132.

[8] 谢学文，徐志强，吴峰，等. 手法复位结合外固定架治疗桡骨远端不稳定骨折156例疗效观察. 新中医，2009，01：53-54.

[9] 余霄，俞光荣. 桡骨远端骨折的AAOS治疗指南. 中国矫形外科杂志，2010，18（22）：1887-1891.

[10] Raju P，Kini SG．Loss of correction in unstable comminuted distal radius fractures with external fixation and bone grafting-a long term follow up study．J Orthop Surg Res，2011，6：23-27．