一份详实可行的治疗计划 ——来自多学科协作

一份详实可行的治疗计划

——来自多学科协作

从2008年的人口统计数据来看，我国目前60岁及其以上的人口占总人口的比重已经达到12．0％，而65岁及其以上的人口占总人口的比重已经达到8．3％。可见，老年人口所占总人口的比重已经远远超过了国际通用的老龄化标准，人口老龄化问题已经迫在眉睫。随着年龄增长，老年群体自身的免疫功能逐渐下降，生理机能开始退化，心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、风湿免疫病、老年痴呆等疾病的发病几率也呈增高趋势，社会老龄化带来的医疗问题是一个巨大的社会问题。尤其是老龄病员同时患有两种以上疾患时，临床处理起来尤为棘手。作为胸部疾病专科医院，我院曾多次组织MDT并成功救治了多例老年高危患者。而今，我科又与心内科、麻醉科精心协作，为一例高危患者顺利实施了肺癌根治手术，现简介如下。

患者，男，70岁，以“体检发现左上肺叶结节”一周就诊。“高血压病”病史20年，余病史无特殊。入院诊断：1.左上肺结节性质待查 2.原发性高血压病Ⅰ级。入院检查示：胸主动脉瘤并瘤体内附壁血栓形成，遂请会诊、转入心内科。心内科诊断并做出评估：1.胸主动脉瘤 2.左肺上叶占位性质待查 3.冠心病 4.原发性高血压病Ⅱ级。2020年7月21日在全麻下行“CAG(冠状动脉造影)+左室造影+主动脉造影+主动脉腔内隔绝术”。术后注意事项：1.控制血压，避免较大波动，将收缩压控制在120mmHg以下； 2.CAG提示冠脉轻度狭窄，予以冠心病二级预防药物治疗。2020年7月30日在CT引导下行左上肺结节穿刺活检，病理提示：腺癌。遂又转入胸外科，再次评估：1.局部，肿瘤局限于左上肺无远处转移；2.全身，冠脉轻度狭窄，口服冠心病二级预防药物治疗。同时，考虑到CAG术后时间较短（术后9天），故再次请心内科会诊后，将阿司匹林桥接为低分子肝素抗凝治疗，同时又请麻醉科会诊，以确保患者能够平稳度过围手术期。一周后在全麻下行“VATS左肺上叶楔形切除+纵膈淋巴结清扫术”，术后一周又将低分子肝素桥接为阿司匹林抗凝治疗。术后病理示：左肺上叶浸润性腺癌，80%腺泡状，20%实体状，未见淋巴结转移。术后一周康复出院。

综合患者的临床资料并作出评估，属高危级别：1.胸主动脉瘤并瘤体内附壁血栓形成 2.左肺上叶腺癌 CT2N0M0。作为首诊的胸外科医师有两个问题需要处理:一、左上肺的恶性肿瘤 二、胸主动脉瘤。从肿瘤学原则来看，肿瘤局限于左肺上叶且无远处转移，有手术适应症。但从外科学原则来看，高血压病病史20年合并胸主动脉瘤并有附壁血栓形成，手术、麻醉有极高风险，属相对禁忌症。多学科会诊后提出，心内科先行胸主动脉瘤介入治疗，可极大程度降低围术期大动脉破裂的风险。另外，心内科会诊还指出，单纯大动脉支架植入不需要抗凝治疗，但考虑到瘤体内有附壁血栓形成、冠脉轻度狭窄，适当抗凝治疗有助于降低心血管不良事件的发生概率。按照会诊意见，经多学科协作，患者顺利度过了围手术期。术后病理提示：腺泡为主型浸润性腺癌，无淋巴结转移。文献资料显示，腺泡为主型腺癌为预后较好的病理类型并且无淋巴结转移，也反过来印证了“VATS左肺上叶楔形切除+纵膈淋巴结清扫术”对该患者来说是合适的术式。

多学科协作为患者制定了详实可行的治疗计划，胸外科、心内科、麻醉科为精准治疗提供了高质量的技术支撑。

薛明强

河南省胸科医院胸外科三病区

2020年9月21日星期一