糖尿病肾病论治的几点体会

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)重要的慢性并发症之一。由糖尿病引起的肾小球高灌注、高滤过，导致肾小球基底膜增厚，系膜扩张以及胞外基质增生，临床逐步表现为大量的蛋白尿、高血压、高血脂、水肿，并渐进性地、不可逆地出现肾功能损害。现代医学虽然在控制血糖、血压、血脂等方面具有明显的优势，但在控制蛋白尿、综合改善患者症状、生活质量及延缓肾功能损害等方面，中医中药仍具有一定优势。虽然历代医家对本病的病因病机、理法方药均形成了系统的诊断和治疗体系，据此引经据典固能有所收益。但目前问题的关键是，随着社会饮食结构和生活习惯的改变、现代医学治疗的介入、病程的不断延长，如何真实有效反应目前临床患者的表现，即时总结临床治疗经验，以切实提高临床疗效，是我们需要认真思考的问题。兹就我们论治糖尿病肾病谈几点体会，与同道共勉。

一、糖尿病肾病虽无“口渴”症状仍因归属“消渴”

鉴于糖尿病患者“口渴”的临床表现，历代医家对糖尿病归属“消渴”证基本没有异议。早在《素问·奇病论》即云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”据此“三消”论治沿用至今，未越其藩篱。

随着医学的进展，由于患者血糖的良好控制，表现为“口渴”“消食”“多尿”症状的患者已大为减少。特别是糖尿病肾病，目前临床就诊主诉以“疲劳、腰酸、泡沫尿、水肿、眩晕”等为主，似不能归属于“消渴”范畴。近代医家为体现本病从“消渴”而来，仍较多从“消渴”定义。如赵氏^[1]承吕仁和教授思想认为临床期以水肿为主证者，可诊断为“消渴病·水肿”，而DN肾功能不全者，则相当于中医“消渴病·肾劳”，DN晚期肾衰尿毒症者，则为“消渴病·关格”。这对本病病名渊源的认识具有重要意义。

由于中医学不擅长病因和原发病的认识，这种在现代医学基础上发展而来的“辨证”和“辨病”结合的观念对中医临床疗效的提高会有所帮助。如“干燥综合症肾损害”，其临床亦表现为“口渴、多饮、多尿、蛋白尿”，如果从传统中医学出发，诊断为“消渴”亦不为过，但这样的诊断会为后续治疗带来致命打击。

2.糖尿病肾病归属“消渴”之“尿浊、水肿、肾劳”

根据病位、病机及症状之不同，消渴病又有消渴、消中、肾消三消证之称谓，即消渴属肺燥名上消，消中属胃热名中消，肾消属肾虚名下消。由此，很多临床治疗也基于上述“三消”的思想。

临床上糖尿病肾病虽然由糖尿病发展而来，但目前无论从临床症状还是疾病的发展变化，“三消”特征表现均不明显。明代赵献可《医贯·消渴论》曰:“……故治消渴之法，无分上中下，先治肾为急”。清代陈士铎《石室秘录》“消渴之证虽分上、中、下，而肾虚以致渴无不同也，故治消渴之法，以治肾为主，不必问其上、中、下三消也”。可见五版教材对“消渴”的三消治疗思想是值得商榷的。

根据糖尿病肾病的临床表现(从微量蛋白尿，到大量蛋白尿，到水肿，到肾功能不全)，我们认为糖尿病肾病归属“消渴”之“尿浊、水肿、肾劳”：①早期：归属“消渴·尿浊”，患者以泡沫尿表现为主，不伴水肿或轻微水肿，即临床上的微量白蛋白和大量蛋白尿期；②中期：归属“消渴·水肿”，患者以蛋白尿伴明显水肿为主，临床上以低蛋白血症期；③晚期：归属“消渴·肾劳”，肾功能不全期。上述思想是基于临床认识，比“三消”更能体现糖尿病肾病的病变规律和治疗原则。

3.脾肾两虚是糖尿病肾病病机的关键

对于糖尿病肾病的病机，认识不同，观点多有不一。较多的观点认为^[2]分型辨证治疗是长期临床实践中总结出的比较符合本病发生发展规律的辨证论治方案，早期病变多以气阴两虚为主，中期病机为阴损及阳，脾肾阳虚。晚期病机为五脏虚衰，痰湿瘀浊内停。

从临床来看，对糖尿病肾病的病机应抓住主要矛盾、执简驭繁，不管早中晚期，脾肾两虚是关键。脾主运化，水谷精微需肾中阳气的温煦，而肾中精气亦赖后天水谷精微的不断补充与化生，脾肾两脏互滋互养，相互为用。脾虚统摄失司，脾不升清，精微下泻，则见尿浊；肾气虚衰，不能蒸化水液，水液储留，发为尿少，浮肿；脾肾不足，长期失养，发为肾劳。^[3]

故脾肾虚损是糖尿病肾病发病和病机演变的关键环节，因此临床健脾补肾是治疗的基本原则，药如黄芪、党参、白术、山药、米仁、生地、萸肉、枸杞子、黄精、女贞子、旱莲草、复盆子、金樱子、菟丝子等。至于各期滋阴、温阳、益气和养血分寸的把握，则取决于个人用药对药味、药量的体会和功力了。

4.瘀血贯穿糖尿病肾病的始终

虽然，对糖尿病肾病邪实有痰、瘀、浊毒等的认识，但从长期临床辨证和治疗疗效来看，瘀血是最能为广大医家接受的。瘀血不仅是糖尿病肾病的主要病理基础，而且贯穿糖尿病肾病的始终。血瘀致渴的观点在《黄帝内经》中已被提出，“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。近代《血证论》一书提出“瘀血在里则渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴”，从而进一步阐述并明确了血瘀致渴的理论。

临床上，虽然有时糖尿病患者并无瘀血症可辨，但不同阶段的糖尿病肾病患者都有血液流变学异常及微循环的障碍，其轻重程度常随病情的加重而表现的明显。因此，血瘀一直贯穿糖尿病肾病发生、发展的全过程。

5.随着糖尿病肾病的病情进展，治疗应分活血、逐瘀和消癥

糖尿病肾病病程冗长，“久病入络”，气滞血瘀，“久病多瘀”。瘀阻肾络，精气不能畅流，常使蛋白尿和水肿顽固难消。随着病情的不断进展，针对瘀血的治疗是有所不同的。尿浊期（早期），当以活血养血为主，以调畅气血、疏通脉络，药如丹参、川芎、赤芍、当归、红花、扦扦活、泽兰、马鞭草等。水肿期（中期），当以逐瘀利水，药如益母草、大黄、地龙、桃仁、三棱、莪术、泽兰等。肾劳期（晚期），当以消癥、破血散结，药如积雪草、大黄、三棱、莪术、川甲、水蛭等。

典型病例总结。

诚然，临床上糖尿病肾病的治疗是一个比较复杂而棘手的问题，特别是中晚期大蛋白尿后，更是对医生医术的考验。由于每位医者个人经验、对疾病的认识、用药习惯、患者体质和依从性的不同，疗效会有很大的差异。在此，提出一点临床认识，抛砖引玉，目的是不断提高临床疗效，欢迎批评指正。