子宫脱垂和尿失禁手术之我见

子宫脱垂和尿失禁手术之我见：好大夫工作室妇产科杨建

手术方法越简单，损伤越小，效果越好，异物越少，才是最好的方法。深以为然。

关于子宫脱垂：几年前曾经听过一个会议，中日友好医院的凌斌教授讲了一个盆腔器官脱垂治疗的报告，前段时间无意中把会议的书拿出来翻看，他讲到，治疗盆腔器官脱垂，手术要恢复解剖，恢复生理功能，尽可能少的异物，尽可能小的损伤。无独有偶，前几天，也就是2020年9月26日的北京一个微创会议上，我在手机直播上正好看了一段，恰恰看了同济的童晓文教授的演讲。他对这些年的盆底手术做了一个总结，大意是盆底和尿失禁手术现在的各种医院做了许多不同方法的手术，各种新式手术遍地开花，而手术方法越多，越说明治疗这个疾病没有根本的最好的办法。他说，20多年来，他看见了各种不同的手术，有些手术某些人做了几例，写了几篇文章就消失了，或者做了几例，效果不好，并发症出现，也就不提了。 并发症在你做了一定数量手术的时候，一定会出现。学做新的手术，要做成熟的，要做经典的，要跟好的老师学，学正规的手术。

一直以来，我自己对于盆底补片手术的开展，也是一直抱有谨慎的态度，因为，网片的侵蚀感染等并发症一旦发生，作为异物，它是很难取出来的。我们都知道的美容手术，注射式隆胸，曾经风靡一时，但是后来出现问题的人，想要再取出来取干净，却是比登天还难。有一段时间，一种注射式阴道填充技术在美容小医院普遍开展，我遇到过两个注射后感染，形成了巨大的脓肿，患者承担了非常大的痛苦和后果。后来这种注射式方法好像也销声匿迹了。

所以，手术的指征把握就显得很关键。美国FDA曾一度警告，网片在盆底应用时要严格掌握指征。

其实，对于子宫脱垂，有一种比较简单有效的方法，值得基层医院推广，那就是：腹腔镜子宫腹壁悬吊术，在凌斌教授的那次会议上也提到过。这种方法是传统开腹手术的演变，2004年在川医进修时，就看见王平教授曾经开腹做过一例。现在有了腹腔镜的微创方法，我觉得值得推广和提倡。腹腔镜子宫腹壁悬吊术，具体又包括两种：腹壁圆韧带悬吊固定，腹壁子宫悬吊固定。前者只缝合圆韧带，在腹直肌前鞘外打结固定，后者，缝合子宫在腹直肌前鞘外打结固定，后者手术效果更好。最适合临近绝经年龄和绝经后的子宫脱垂患者，因为这样子宫再出现比如肌瘤需要再次手术的机会要小很多。当然，即使以后需要切子宫或者做其他手术，腹腔镜下剪刀分离恢复解剖结构还是比较容易的。在子宫极度后屈，子宫内膜异位后壁粘连等情况下，即使简单的做圆韧带的折叠缝合，将子宫变成水平或者前位，都是有好处的。腹腔镜子宫腹壁悬吊手术方法简单，效果立竿见影，副作用几乎没有。我认为，是治疗子宫脱垂的最好的方法，符合前面两位大咖说的简单，损伤小，效果好，无异物的原则，还保留了子宫。只不过，其他的手术方法包括补片，涉及到医院新手术的开展研究以及经济效益等问题。这种最简单有效的手术方法，我觉得值得推广和提倡。

关于压力性尿失禁：女性轻度的尿失禁发生在更年期的，部分人局部补充点雌激素，再通过功能锻炼就可以恢复。轻中度尿失禁，我一般是做传统的尿道折叠术联合阴道前后壁修补，重度尿失禁才做TVT，TVT-O,TOT,TVT-S等吊带手术，2007年国际尿控协会认为尿道中段悬吊术是目前治疗压力性尿失禁的金标准，指的是中度或者重度。随着后来各国吊带手术并发症的增多，2012年前后美国FDA严格限制吊带手术只用于重度尿失禁。某些欧美国家甚至禁止做吊带手术。多年来许多人的观点都是传统手术效果不好，我现在一般重度尿失禁也是选择传统手术，但是我手术后的病人效果都不错，所以，我认为传统手术的效果与个人的操作方法有非常大的关系。

这段红色字体为后面出现了一个复发病例，补上来的：

这种简单的手术从2014年到2021年现在做了6-7年了。但是，不得不提的是，做腹腔镜腹壁悬吊的时候，一定要做阴道前后壁的修补，将阴道中下段缩紧到2指，当然不能缩小到影响性功能。因为最近（2021年3月）我遇到了失败的病例，是因为个别人阴道不膨出，就没有修补阴道壁，结果这个病人是个清洁工，经常要劳动，久站，而且她的皮肤非常细嫩，手术时还和周围人说，她的皮肤太细嫩，刀子吹皮即破，没有想到几个月后，她来医院说手术失败了。我心里也是懊恼和疑惑不已，线断了？不可能啊，两根10号丝线；结松了，不会这么巧吧，两根线分别打结的啊。好在病人能接受再次手术，因为这个手术本来就非常简单，没有破坏，没有后遗症，跟她说就像补衣服，线缝在腹壁上就完了，没有任何其他损害。带做疑惑再次手术，发现线没有断，子宫底部靠近前壁也与腹壁粘连了的，但是宫颈确实再次到达阴道口了啊，也就是说从宫颈到宫底，患者的子宫长度由正常的7-8cm被拉长到至少15cm以上。所以，这个患者的复发我考虑有几个因素：1.患者的皮肤太嫩，体质特殊，子宫估计和皮肤一样娇嫩，韧性差，容易在腹腔压力下拉伸延长；2.长久站立劳动的工作性质，使腹压增加的因素持续存在；3.阴道壁没有修补，阴道虽然没有膨出，但相对松弛，给子宫再次膨出造成了机会。所以，后续我将总结经验，一定要缩紧阴道，并且改良悬吊缝合手术方法（做了两处改良），杜绝复发，将这个简单的手术继续发展下去。

下面我们来看看尿失禁和盆底器官脱垂有多少手术方式：

压力性尿失禁有一百多种手术方式，子宫脱垂的手术方式也较多。我罗列的是目前常见的手术方式，还有很多没有写上来。

一、压力性尿失禁

1. 阴道前壁修补术
   2.耻骨后尿道固定悬吊术
   Burch术
   3.阴道无张力尿道中段悬吊术
   (1)耻骨后路径
   ①TVT术
   ②SPARC术
   ③IVS术
   (2)闭孔路径
   ①MONARC术
   ②TOT术
   ③TVT-O术
   ④改良TVT-O术
   (3)非耻骨后/闭孔路径

   4.植入人工尿道括约肌

   5.自体筋膜悬吊术

二、盆腔器官脱垂
1.传统手术
①阴道闭合术
②曼式手术
③阴式子宫切除＋阴道前后壁修补术
2.现代手术
①骶骨阴道固定术
②骶棘韧带固定术
③高位子宫骶韧带悬吊术
④经阴道后路悬吊带术
⑤保留子宫的改良后路阴道壁悬吊术

⑥全盆底重建术（网片）