医生！我怎么就滑脱了？！

很多人一提到腰痛就是腰椎间盘突出、腰椎管狭窄，殊不知腰椎滑脱也是临床上引起腰背部疼痛的原因之一，且缠绵难愈，影响生活质量。所谓腰椎滑脱症就是指腰椎的某个椎体相对于下方椎体向前或向后滑动产生症状，目前将腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种，其中又以峡部裂性及退变性多见。

腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异，在欧洲为4-6%，在我国约占人口总数的4.7-5%；峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄以20-50岁较多，占85%；发病男性多于女性，男女之比为29:1。腰椎滑脱常见的部位是L4-L5及L5-S1，其中腰5椎体发生率为82-90% 。

并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。主要症状包括以下几个方面：

1）腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。

2）坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性，Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。

3）间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。

4）马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。

5）下腰痛：多在20岁以后出现，为最常见的症状，可向臀部及大腿后侧放射，有滑脱椎棘突压痛、左右椎挤痛及腰后伸痛。

滑脱的历史

椎体滑移的概念最早是作为难产的一种原因，由产科医生提出的。公元1782年，比利时产科医生G.Herbinaux在一些产妇分娩时发现，她们的骶骨前方存在骨性突起，造成产道狭窄，导致胎儿难产甚至死亡。他所描述的骶骨前方的骨性突起就是L5（最后一节腰椎）相对于S1（第一节骶椎）的椎体滑移。

1854年德国的H.F.Kilian首先把希腊词椎体（spondylo）及滑移（olisthesis）结合在一起，正式组合成椎体滑脱（spondylolisthesis）一词，并定义为：一椎体在另一椎体上部分或完全的滑移。他认为这种病变是由腰骶部小关节半脱位引起。

1855年，Robert发现了峡部裂和滑脱的并存关系，并认为峡部裂是滑脱的原因。

1882年，波兰华沙的产科医生F.L.Neugebauer描述了伴有严重椎体滑脱的产妇外观：躯干较短，骨盆增大并出现腹横纹；他认为这样的产妇更容易难产。

滑脱的分级

目前对于腰椎滑脱的分级，尚无基于矢状面参数的分析进行分类。即使常用的Meyerding （迈耶丁）分级，也是根据手术指南和研究结果的综合分析制定的。然而，许多研究已经证明矢状面参数对于腰椎滑脱的评估、发病机制、治疗均有重要意义。

评估腰椎滑脱的程度是非常重要的。这可以让我们了解：什么样的滑脱可以观察，什么样的滑脱需要治疗，什么样的滑脱需要手术。那么如何判断腰椎滑脱的严重程度呢？我们临床上通常按照椎体滑脱的程度及上下椎体错位程度将其分为1-5度。其中1-2级为轻度滑脱，3-5级为重度滑脱。

腰椎滑脱症的保守治疗

那么出现腰椎滑脱是否必须进行手术呢？并不一定。在符合保守治疗适应证的前提下，可以进行非手术保守治疗结合定期随访。

非手术治疗适应证：

1、单纯峡部裂患者，无明显滑脱
2、青少年L4椎体轻度滑脱，无L5骶化
3、轻度腰椎滑脱患者，无神经症状
4、年龄大、体质差，无法耐受手术

在医师指导下，通常可以采用如下保守治疗方法：

1、儿童/青少年轻度滑脱无症状：密切观察；

2、成人II度滑脱：避免对抗性/腰椎过伸运动；

然而，保守治疗只能缓解症状，不能使滑脱复位，也不能解除神经压迫。如果患者保守治疗效果有限，仍应考虑手术治疗。

腰椎滑脱症的手术治疗

峡部裂性腰椎滑脱症伴严重神经症状或保守治疗3-6月无效应考虑手术；退变性腰椎滑脱症伴严重神经症状或保守治疗12月无效应考虑手术。

目前常用的手术方法是后路椎弓根钉内固定、减压、后外侧或椎间植骨融合术。术中可通过椎弓根钉进行复位和内固定，从而预防畸形进展，减轻术后疼痛，有利神经减压，促进植骨愈合，减少融合节段，恢复力线，改善体型步态。

微创手术治疗脊柱疾病是当前学术潮流的必然驱使，一个新的术式具有更短的手术时间，更加简便的操作等特点，恰恰可以满足临床中遇到病人对微创治疗的诉求，并且对于病人术后加速康复亦可获益。

广东省人民医院骨科中心脊柱外科自2011年起开展内镜下脊柱手术，是国内较早开展脊柱内镜手术的单位之一，每年内镜手术400余台，可在镜下开展多种术式，对椎间盘突出、椎管狭窄、神经根型颈椎病、胸椎黄韧带骨化等疾病进行微创治疗。

2018年起开展内镜下腰椎融合术，包括椎间孔入路及椎板间入路内镜下融合手术，将腰椎融合手术尽可能的微创化，给患者带来了巨大的福音。在此基础上，我科于2019年下半年起引进了双通道内镜下融合手术，该手术对比之前的全内镜下腰椎融合手术，具有手术器械要求低、学习周期短、手术时间快的优点，一台双通道镜下腰椎融合手术仅需90min，与传统开放手术时间无差别，有利于在更多医院开展、实施。