骨源性肉瘤的术前评估、组织学分型和外科治疗原则

骨肉瘤是最常见的原发性骨骼恶性肿瘤。其特征为恶性细胞形成类骨质组织或不成熟的骨组织[1-3]。骨肉瘤在癌症中比较少见，美国每年大约会诊断出900例，主要为儿童和青少年[4]。在15-29岁的肿瘤患者中，骨肿瘤占所有肿瘤的3%，而骨肉瘤约占骨肿瘤的一半[5]。大部分骨肉瘤表现为高级别肿瘤，多发生于生长较快的解剖区域周围。

过去30年间，恶性骨源性肉瘤患者的生存率极大提高，主要得益于化疗的进步。在有效的化疗问世之前，80%-90%的骨肉瘤患者都会在手术实现局部控制后发生转移，并死于该疾病。据推测，即使不存在明显的转移灶，这些患者大多也都在诊断时就已经存在亚临床转移灶，这一点后来得到了证实[6]。

若能在疾病负担低的时候(即在切除原发性肿瘤之后)开始化疗，那大多数骨肉瘤患者都可成功根除镜下病灶。因此，尽管化疗的最佳时机(术前还是术后)存在争议，但所有中级或高级别的骨肉瘤患者都要接受化疗[7](参见下文‘辅助化疗’)。但低级别骨肉瘤(如骨旁骨肉瘤)的转移风险低，因此不会常规化疗。

在现代疗法的帮助下，大约2/3的非转移性肢体骨肉瘤患者可长期存活，高达50%的有限肺转移患者可治愈，总体上就诊时有转移灶患者的长期无复发生存率预计为25%[8-12]。

外科治疗也在和化疗一同进步。虽然根除肿瘤仍是主要目标，但相关方法的性质和范围发生了改变，医生现在更青睐比较保守的手术，以保全患者功能。功能性结局的决定性因素包括：切除的范围和切除的肌肉量，以及重建质量及其相关并发症。目前大部分患者都可进行保肢手术而非截肢术，特别是应用术前化疗(新辅助化疗)的患者。

下文会讨论原发性骨源性肉瘤的外科治疗原则。虽然本专题的重点是骨肉瘤，但其外科治疗原则大多也适用于其他骨源性肉瘤。中级或高级别骨纤维肉瘤和未分化高级别多形性肉瘤(旧称骨恶性纤维组织细胞瘤[13])的治疗方式与骨肉瘤相似。其他骨源性肉瘤的疗法可能稍有不同，如平滑肌肉瘤和软骨肉瘤，因为它们对化疗和放疗的敏感性可能不同。例如，软骨肉瘤一般不常规采用新辅助化疗处理，因为它们相对有化疗抗性。骨骼平滑肌肉瘤通常使用类似于软组织平滑肌肉瘤的疗法。而尤文肉瘤对化疗敏感，初始治疗中通常会使用全身性化疗。放疗和/或手术可用于辅助尤文肉瘤的局部控制。(参见“肢体和胸壁原发性软组织肉瘤的多学科治疗概述”和“局部复发和不能切除的局部晚期四肢软组织肉瘤的治疗”和“尤文肉瘤家族肿瘤的治疗”和“软骨肉瘤”)

初治和复发治疗中都可使用手术处理转移灶，相关内容见其他专题。(参见“骨肉瘤治疗中的化疗和放疗”，关于‘潜在可切除的病灶’一节和“尤文肉瘤家族肿瘤的治疗”，关于‘手术与放疗’一节)

术前评估术前评估旨在确定组织诊断、病变程度，以及保肢手术的可行性。临床分期需参考根治性治疗前获得的所有资料，包括影像学检查、体检、实验室检查和组织活检的结果。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的临床表现、分期与预后因素”和“骨肉瘤的流行病学、发病机制、临床表现、诊断和组织学”)

根治性治疗前需要通过全面的病史和体格检查评估所有系统。但体格检查应尤其注重受累骨骼或关节。病变播散部位包括区域淋巴结(虽然此处的转移十分罕见)，其他骨骼(可能是同时性病变，也可能是远处转移)和肺部(最常见的转移部位)。

影像学检查—骨病变的初始评估基本上都可以用X线平片检查，因为其常常可以提供MRI或CT都无法替代的信息。虽然X线平片通常可预测潜在恶性骨病变的组织学，但MRI测定的肿瘤大小和局部骨内骨外受累范围最为准确。应对所有受累骨进行影像学检查，以免遗漏跳跃式转移，即同一骨骼内不与原发灶直接相邻的髓质病变(影像 1)。

CT最适合评估胸部转移，这一点至关重要，因为大约80%的骨肉瘤转移灶都位于肺部[14,15]。所有骨源性肉瘤都最常向肺部转移。优选应用高分辨率的螺旋CT进行胸部薄层断面成像，其检出的结节比传统CT多20%-25%，且能可靠地检出2-3mm的结节。(参见“肺转移瘤手术切除的效果、指征、术前评估及手术技术”，关于‘CT’一节)

优选锝放射性核素骨扫描来评估全身骨骼有无多发病灶，该法也有助于识别跳跃式转移[16]。虽然正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography, PET)可能更适合评估新辅助化疗对原发性肿瘤的效果，但至少一项研究表明其检测骨肉瘤骨转移灶的能力不及放射性核素骨扫描[17]，检测肺部转移的能力不及螺旋CT[18]。尽管如此，美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的指南[19]建议在疑似骨肉瘤的诊断性检查中使用PET和/或骨扫描，儿童肿瘤组骨肿瘤委员会的骨肉瘤和尤文肉瘤影像学检查指南推荐在全身肿瘤分期中使用放射性核素骨扫描和/或PET。这个问题详见其他专题。(参见“骨肉瘤的流行病学、发病机制、临床表现、诊断和组织学”，关于‘影像学检查’一节和“尤文肉瘤家族肿瘤的临床表现、分期与预后因素”)

组织活检—分期需要肿瘤活检。和软组织肉瘤一样，活检必须仔细计划，以保证获得足以做出诊断的组织，同时不影响保肢机会。活检应在完成分期检查后进行，并且外科医生、放射科医生和病理科医生都应详细回顾检查结果，以便团队中的每名成员都能充分评估诊断问题。

针芯穿刺活检或切开活检都可使用，前提是能够获得足够的组织样本。对于CT引导的针芯穿刺活检，应获取多份组织进行冷冻切片(保证获得足够的组织)、永久性苏木精和伊红(hematoxylin and eosin, H&E)染色切片、微生物培养(若诊断为骨髓炎)，并为特殊染色或细胞遗传学检查留出一份样本。(参见“骨肿瘤的诊断与活检技术”，关于‘样本的处理’一节)

虽然影像学引导下的细针抽吸活检可免除切开活检，但是必须考虑到样本无诊断价值或无代表性的风险[20]。研究359例肌肉骨骼病变患者发现，CT引导下的活检和细针抽吸活检的准确率分别为74%和63%[21]。(参见“骨肿瘤的诊断与活检技术”，关于‘计划活检’一节)

行切开活检时，切口应与计划的手术切口一致；原发性肿瘤和整个活检道都应整块切除。必须仔细止血和慎重放置引流管，以免血肿中的肿瘤细胞播散。如果没有软组织肿块，或者所取样本没有诊断价值，则可能需要切取病变骨骼。此时应切取一小块椭圆形骨骼，并使用聚甲基丙烯酸树脂塞子封闭缺口，以尽量减轻血肿。(参见“骨肿瘤的诊断与活检技术”，关于‘手术活检’一节)

肿瘤分期—主要用于骨源性肉瘤的分期系统由佛罗里达大学的Enneking等人制定，其依据是一项回顾性研究，该研究评估了以手术切除作为初始治疗的原发恶性骨肿瘤病例(表 1) [22,23]。该系统将非转移性骨恶性肿瘤分为低级别(Ⅰ期)和高级别(Ⅱ期)，并根据局部解剖范围进一步细分。间室侵犯状态取决于肿瘤是否穿透受累骨的皮质。有远处转移的患者归为Ⅲ期。

AJCC在1997年的第五版分类中采用了相似的分期系统[3]。AJCC/UICC在2017年里联合发布了最新更新，为四肢骨骼/躯干骨骼/头骨/面部骨骼的原发肿瘤以及骨盆和脊柱的原发肿瘤分开制定不同的TNM分类系统。(表 2) [24].

TNM分期系统并未广泛用于原发性骨肿瘤，尤其是尤文肉瘤，因为没有考虑到某些重要的临床病理学特征，如原发肿瘤的部位、患者年龄和组织学。尤文肉瘤的分期系统十分复杂，详见其他专题。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的临床表现、分期与预后因素”)

组织学分型原发性骨源性肉瘤依据其细胞学特征和细胞产物(如类骨质)分类(表 3)。本文将简要介绍不同类型的骨肉瘤。其他骨源性肉瘤(如软骨肉瘤)也会基于组织学分为不同亚型(参见“软骨肉瘤”和“颅底脊索瘤和软骨肉瘤”)。尤文肉瘤家族肿瘤的组织学表现见其他专题。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的流行病学、病理学和分子遗传学”，关于‘组织起源和组织学’一节)

只有影像学检查才能确诊原发性恶性骨肿瘤，包括原发灶的平片、MRI或CT。虽然影像学或组织学结果本身可能不具有特异性，但是与放射学结果相符的组织学结果可以大大提高诊断的准确性。

骨肉瘤的组织学诊断取决于有无产肿瘤类骨质或肿瘤骨组织的恶性肉瘤间质。骨肉瘤可能是来源于间充质干细胞，后者可分化为纤维组织、软骨或骨。因此，与骨软骨肉瘤和骨纤维肉瘤具有许多相同的特征。但骨纤维肉瘤和骨软骨肉瘤没有类骨质，而这是诊断骨肉瘤的必要条件(表 4)。需注意，骨肉瘤中类骨质的生成量可能有限，外加肿瘤形态学多变，因此组织学确诊可能需要电子显微镜检查。

骨肉瘤中的普通型(髓内高级别)骨肉瘤最多，约占所有骨肉瘤的90% [25]。这些肿瘤通常累及青少年及年轻成人的长骨干骺端(图 1)。

普通型骨肉瘤可依照其主要细胞组成分为：成骨型、成软骨型或成纤维型(表 3)；如果为相同级别，它们的治疗方法类似：

●成骨型骨肉瘤，约占50%，以形成大量类骨质为特征。类骨质于肿瘤细胞周围形成纤细或粗糙的花边状组织；大量此类结构可能导致恶性间质细胞变形。一些肿瘤含有厚厚的类骨质骨小梁，形成不规则交织的网状结构。其矿化量不定。

●成纤维细胞型骨肉瘤以高级别的梭形细胞间质为主，仅有局灶性类骨质生成。多形性程度更高的肿瘤可能类似于未分化的高级别多形性骨源性肉瘤(旧称骨恶性纤维组织细胞瘤[13])，但可通过类骨质鉴别。

●在成软骨型骨肉瘤中，肿瘤的大部分区域或仅特定部位有明显的软骨基质生成，凸显出了这些肿瘤的异质性。虽然有些成软骨型骨肉瘤往往级别较低，但软骨样区域可能含有细胞学上的非典型细胞，而这是高级别肿瘤的特征。这些成软骨型病灶中混合了可生成类骨质骨小梁的恶性梭形细胞。

除这三种普通型骨肉瘤之外，还有两种最初被认为预后较差的变异型(即毛细血管扩张型和小细胞亚型)。但在积极的现代治疗问世后，这两种变异型的表现大体和普通型骨肉瘤相同，治疗方法类似：

●使用H&E染色切片进行常规光学显微镜检查时，小细胞型骨肉瘤可能会和尤文肉瘤等其他“蓝色小圆细胞肿瘤”混淆[26]。此时可能需要免疫组化染色、细胞遗传学，以及分子遗传学检查才能确诊。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的治疗”)

●毛细血管扩张型骨肉瘤在普通X线片上呈单纯溶骨性外观，病理性骨折发生率高[27]。肉眼观察这些肿瘤像“内含血液的多个囊袋”，通常不存在实体肿块[25]。毛细血管扩张型骨肉瘤与动脉瘤样骨囊肿和巨细胞瘤具有共同特征。但前者细胞呈现高度多形性，与动脉瘤样骨囊肿的良性外观不同。另外，这种骨肉瘤通常类骨质极少但有大量多核巨细胞，因此可能会被误认为巨细胞瘤。虽然曾一度认为其预后比普通型骨肉瘤差，但是更新的病例系列研究表明，两者在多学科治疗后的生存率相近[27,28]。(参见“骨巨细胞瘤”和“儿童及青少年良性骨肿瘤”，关于‘动脉瘤样骨囊肿’一节)

骨纤维肉瘤(旧称骨恶性纤维组织细胞瘤)的外观类似于骨肉瘤，但无类骨质产物。虽然这类肿瘤在诱导化疗后的肿瘤坏死率往往较低，但是中级和高级别骨纤维肉瘤的远期生存率与普通型骨肉瘤相近[29]，脊柱原发病灶可能例外[30]。

非常仔细地检查时，极少数肿瘤切片上偶尔可发现类骨质，表明这种原发性骨肿瘤可能代表未分化的典型骨肉瘤。(参见“软组织肉瘤的临床表现、组织病理学、诊断性评估及分期”，关于‘组织病理学’一节)

表面或皮质旁骨肉瘤的预后和治疗不同于其他骨肉瘤。这类骨肉瘤包括[31-33]：

●骨旁骨肉瘤是低级别的骨肉瘤

●骨膜骨肉瘤通常是中级的成软骨型骨肉瘤(影像 2)

●高级别的表面骨肉瘤很少见

表面骨肉瘤可能仅需手术即可治愈，尤其是尚未侵袭骨髓腔的低级别肿瘤[34,35]。然而，至少部分数据支持骨膜骨肉瘤和高级别表面骨肉瘤需要辅助化疗[33]。该病很少出现，因此有必要在专业中心再次探讨相关病理学和影像学结果。

骨肉瘤在成人中很罕见，因此除了上文讨论的原发性骨肿瘤，鉴别诊断中还应考虑其他癌症，例如原发性骨淋巴瘤和转移癌。(参见“原发性骨淋巴瘤”)

除了骨肉瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤，其他较少见的原发性骨肿瘤包括原始神经外胚叶肿瘤(primitive neuroectodermal tumor, PNET)/尤文肉瘤、脊索瘤、血管肉瘤(就诊时转移率尤其高的亚型[36])，以及多种其他罕见的肿瘤类型(表 3)。尤文肉瘤家族肿瘤的组织学特征将在别处讨论。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的流行病学、病理学和分子遗传学”，关于‘组织起源和组织学’一节)

原发肿瘤的外科治疗尽管化疗对骨肉瘤效果良好(参见下文‘新辅助化疗’)，但根治时必须手术[37]。具体的手术方式取决于原发肿瘤的部位和范围[38]。中轴部位的肿瘤往往情况较差，可能是因为发现时更大且更难以切除。虽然所有的肢体肉瘤患者都适合截肢术，但为改善术后功能结局，医生会尽量实施保肢手术。尽管如此，也不是所有患者都适于更保守的手术(参见下文‘患者选择’)。为免肿瘤学结局不够理想，治疗中必须以肿瘤控制为首要目标，功能结局次之。术前评估最重要的环节在于判断能否实施保肢手术，此时要考虑到临床表现和病变范围。(参见上文‘术前评估’)

切除的类型—骨切除可以分为三种类型，具体取决于需截除病骨的解剖部位及范围。因为大部分骨源性肉瘤都起于近关节的长骨干骺端(图 2)，因此治疗下肢肿瘤时一般要切除荷瘤骨段和相邻关节(骨关节切除术)。通过切口进入关节的切除(关节内切除术)最常用；但肿瘤沿关节囊或韧带结构扩散或侵入关节时，可切除整个关节(关节外切除)，以免切除不充分。

少数患者的肿瘤起于长骨骨干，此时仅需切除受累骨骼(中间截骨术)。少数肿瘤沿骨骼长轴广泛分布，只有切除全部骨骼才能充分去除肿瘤并重建，此时需整根骨骼切除，包括近端和远端关节。

切缘—选择手术类型时要仔细考虑计划的手术能否获得阴性切缘。切缘组织的性质和肿瘤与未受累组织间的距离同等重要。肌肉骨骼肿瘤学会推荐以截肢术或保肢手术进行局部扩大切除来治疗骨源性肉瘤[39]。局部扩大切除术包括整块切除原发肿瘤及其反应区域，同时在周边切除一圈正常组织。但很多病例都难以实施该法，尤其是肿瘤累及脊柱的患者。在刮除或者一点一点清除肿瘤的手术中更常见“病灶内”切缘，而“边缘性”切缘是指切缘为围绕肿瘤的假包膜和反应区。这类手术可能导致肿瘤细胞残留。

难以仅凭二维图像完成的复杂手术切除已开始使用电脑导航辅助系统。计算机辅助肿瘤手术(Computer-assisted tumor surgery, CATS)有助于术前三维规划，并可在术中引导计划的骨切除，以达到最佳切缘[40-42]。这项技术可能特别有助于处理难以切除的骨盆或骶骨肿瘤、减少保关节肿瘤手术中牺牲的正常骨骼，或协助假体/同种异体移植物对骨骼缺损的重建[40]。

肢体病变：保肢手术—对于累及上肢或下肢的病变，只要解剖学上有可能完全切除肿瘤并应用了辅助化疗，保肢手术可改善功能结局且不影响局部肿瘤控制[12,43,44]。虽然保肢手术后的功能结局通常更好，但现有数据并不支持该法的生存质量或长期心理社会结局明显优于截肢手术[45-50]。而且保肢手术的并发症发生率高于截肢手术[45,51]。

尽管保肢手术的应用越来越多，但是并没有随机前瞻性研究证实其肿瘤学安全性与截肢术相当。但长期随访截肢术或保肢术骨肉瘤患者的回顾性研究并未发现OS或DFS存在差异[52]。不过恰当的患者选择至关重要(参见下文‘患者选择’) 。局部扩大切除术可能存在困难时需要行截肢术(肿瘤学“金标准”)，以避免局部复发，局部复发后必然出现转移性肿瘤播散和生存率降低[53-56]。

相对于截肢术，保肢术的切缘通常更窄，这会增加局部治疗失败风险[54,57]。化疗诱导的肿瘤细胞坏死程度和手术切缘情况是局部肿瘤控制的重要预后因素[55,58]。在采用新辅助化疗来增加保肢手术可行性的患者中，尚不清楚因抗肿瘤效果良好而缩小手术切缘是否会增加局部复发风险。现有的研究资料结果矛盾。数项多中心病例系列研究发现，即使化疗效果良好，局部复发的风险也会增加[55,57,59]，但是其他单机构研究表明保肢手术和截肢术的局部复发率相近[54,58]。

患者选择—判断能否实施保肢手术时，肿瘤位置和范围是最重要的决定因素。保肢手术的禁忌证是肿瘤包绕神经和/或血管、存在活检相关的大血肿，有病理性骨折可能也属于禁忌证。

病理性骨折—目前的资料表明，与无病理性骨折的患者相比，就诊时即存在或后来发生病理性骨折的骨肉瘤患者更有可能出现局部复发和死亡。但无论是采用保肢手术还是截肢术，局部控制方法似乎都不会影响这类患者的最终结局。

5%-10%的骨肉瘤患者在诊断时即存在或治疗过程中发生病理性骨折(影像 3)。病理性骨折曾是立即截肢的指征，因为理论上血肿内存在肿瘤细胞，并且保肢手术后的局部复发和生存期缩短风险更高[60-64]。但更新的研究提出保肢手术后的局部控制率尚可：

●肌肉骨骼肿瘤学会进行了一项多中心病例系列研究，比较了两组患者的结局，一组为52例有病理性骨折的骨肉瘤患者，另一组为55例同时接受治疗的无病理性骨折骨肉瘤患者(年龄和肿瘤位置匹配)[60]。总体上看，有病理性骨折患者的5年OS(55% vs 77%)和局部无复发生存率(75% vs 96%)都显著较低。但在病理性骨折的患者中，保肢手术与截肢术的结局无显著差异：死于此疾病的患者在30例保肢手术患者中有11例(37%)，在22例截肢术患者中有10例(45%，P=0.05)。

●一项单机构的回顾性研究比较了两组患者的结局，一组是31例有病理性骨折的高级别骨肉瘤患者，一组是201例无病理性骨折患者[65]。在病理性骨折患者组中，19例接受保肢手术(61%)，12例接受截肢手术；无病理性骨折组中有86%的患者接受了保肢手术。病理性骨折患者的5年OS显著低于无病理性骨折组(41% vs 60%)，但是两组患者保肢手术后的局部复发率无差异 (10% vs 8%)。

●一项系统评价/meta分析通过8项研究(n=1464)评估了病理性骨折对骨肉瘤患者预后的影响，这些研究比较了诊断时有和无病理性骨折患者的结局，而且上文介绍的两项研究也包含在内[66]。病理性骨折患者的5年无事件生存率(event-free survival, EFS)较低(汇总估计5年EFS为49% vs 67%，RR 1.33，95%CI 1.12-1.59)，局部复发率没有显著升高(汇总估计局部复发率为14.4% vs 11.4%，HR 1.39，95%CI 0.89-2.20)。此外，其中有来自6项研究的171例患者在诊断是存在病理性骨折，他们接受截肢术或保肢手术后的局部复发率相近(汇总估计局部复发率14.9% vs 14%，HR 0.89，95%CI 0.43-1.83)。

病理性骨折愈合后(甚至可能在新辅助化疗期间发生)，只要能获得宽手术切缘，通常就可安全实施保肢手术，且手术条件优于骨折时期。在许多这类病例系列研究中，大部分患者都采用保肢手术治疗，存在病理性骨折不是局部复发和生存的不利预后因素[61,67]。即使如此，许多研究者仍然将病理性骨折作为保肢手术的相对而非绝对禁忌证。至少应与患者家属讨论保肢手术和截肢术。

截肢术适应证—某些情况下，肢体肉瘤更适合截肢术或旋转成形术(参见下文‘旋转成形术和骨骼未成熟的患者’)，而不是保肢手术。假肢技术的改良改善了截肢者的功能结局。某些截肢术不需要患者术后佩戴假肢，与截肢术后需要假肢才能恢复正常日常生活能力的患者相比，外观和功能缺陷更少。

和牙移植一样，可将假肢的柄插入残余骨骼中，另一头穿出皮肤。然后将移植假体与外部的柄连接。该技术源于瑞典，特别适合残余骨骼较短的患者[68-70]。假肢穿皮处周围有感染风险。不过该法也有益处。例如通过骨骼传递的力可能有助于减少幻肢感。

虽然截肢术不能排除局部复发，但复发风险低于5%。残端复发的原因包括广泛的髓内肿瘤播散和跳跃式病灶。必须评估邻近原发肢体肉瘤的关节，以决定是需要关节内还是关节外切除术，同时排除受累骨内的跳跃式转移灶(影像 1)。可减小局部复发风险的因素包括手术切缘宽和新辅助疗法的组织学效果良好[55]。(参见下文‘新辅助化疗’)

旋转成形术和骨骼未成熟的患者—在上肢受累患者和骨骼成熟或接近成熟的下肢受累患者中，切除术和重建术后的生长不会带来太大问题。但骨骼未成熟的儿童存在下肢病灶时，旺盛的功能需求和保肢手术后肢体不等长都是重大问题。此时的手术方法包括旋转成形术、截肢术或使用可延长金属内置假体的重建术。(参见下文‘同种异体移植物和内置假体’)

Van Ness式旋转成形术诞生于1930年，用于累及股骨的病变。其与中间截肢术一样切除肿瘤和周围组织，仅保留坐骨神经，同时扭转并卷曲股血管或者节段性切除部分血管并在后面的步骤中行血管吻合术[71-73]。通常要切除远端股骨及其邻近的肌肉组织，并通过保持神经血管束的完整来保留胫骨和足部。随后将保留的远端肢体旋转180度，用钢板和螺丝将胫骨固定于近端股骨，以足和踝关节替代膝关节功能(图片 1)。可切除邻近肿瘤的血管，必要时行再吻合术。保留的足部可以作为经胫骨截肢术后的截肢残端，使用假体时比经股骨截肢术患者更省力。

虽然旋转成形术的重建肢体外观不太令人满意，但是其主要优势在于，骨骼未发育成熟的患者可以在骨骼成熟时调整肢体长度。功能结果极好，患者可以实现娱乐、运动和职业目标[74]。

一项病例系列研究通过25例进行旋转成形术的儿童分析了手术失败和术后并发症的危险因素[75]。大部分患者(25例中有22例)的功能结局都极好。少数手术失败是因为肿瘤损害血管，迫使患者截肢。肿瘤较大、化疗无效或者术前发生病理性骨折似乎会增加手术失败风险。

由于功能结局良好，旋转成形术通常是8岁以下有近端下肢肉瘤儿童的首选重建手术。但一些患者及其家属拒绝接受旋转成形术和截肢术，此时通常应用异体移植物来重建骨骼不成熟患者的缺损，日后再行标准肢体等长手术。异体移植物也可用可延长或模块化金属假体替代，其可随儿童成长而加长。这些方式都具有局限性，在幼儿中的优缺点将在下文讨论(参见下文‘重建技术’)。

累及肩部的上肢病变—肩胛骨肿瘤很难治疗。虽然一些病灶可考虑次全或者全肩胛骨切除术[76,77]，但是肢体很难重建，而且肩部并发症发病率可能很高。若肩胛带(包括肱骨近端)存在巨大肿瘤，但不需要切除臂丛，可以Tikhoff-Linberg切除术(肩胸间切断术)代替肩胛带离断术[78]。该法切除近端肱骨和肩胛骨而无需骨性移植物，并保留远端手臂、肘和手部功能。术后肩区不稳定，介于中间的结构会在手或前臂受力时缩短，所以需要涤纶带稳定。这通常足以防止缩短和残余神经血管结构受压。可保留肩胛骨时，即使需要切除周围的三角肌和肩袖肌肉组织，也可尝试使用或不使用异体移植物的关节融合术。

非肢体病变—源于肢体肉瘤的切除原则现也用于中轴结构。累及中轴骨骼的骨肉瘤预后比肢体骨肉瘤更差，一定程度上是因为这些部位的肿瘤难以完全切除[79-81]。原发恶性非肢体肿瘤由于体积大、围绕神经血管结构、重建困难和常有共病而更难切除。在骨盆或骶骨肿瘤等复杂病例中，CATS可能有助于三维手术规划，并可指导骨切除，提高手术准确度[40]。 (参见上文‘切缘’)

骨盆和脊柱的肿瘤尤难处理。脊柱肿瘤整块切除的结果可能是病灶内切除、边缘切除或广泛切除。根治性切除或切除整个硬膜外隙不可行。但可经硬膜和硬膜外隙治疗。

骨盆肿瘤—骨盆肿瘤很难治疗。起于骨盆的肿瘤可累及一段非关节骨、髋臼或两者。保留肢体的半骨盆整块切除(内半骨盆切除术)相比正式外半骨盆切除术(髂腹间切断术)具有同等的肿瘤学结局，且功能结局更好[82,83]。患者通常优选内半骨盆切除术而不是外半骨盆切除术。

高达1/3的患者可能需要外半骨盆切除术，但局部复发率依然较高，因为很难获得充分的手术切缘[84-87]。在一项纳入67例骨盆骨肉瘤患者的大型病例系列研究中，50例患者接受手术切除，其中12例需要行外半骨盆切除术；其余的患者行保肢手术[86]。总体局部复发率为70%，而根治性手术患者的局部复发率为62%。即便采用多药全身性化疗，其5年OS和无进展生存率也仅为27%和19%。术后放疗有助于改善接受病灶内切除或者未手术切除患者的结局。

已有人尝试以内半骨盆切除术联合术中放疗(intraoperative radiation therapy, IORT)来改善局部控制[88]。初步结果良好，但还需要更多临床研究。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的放射治疗”，关于‘放疗计划’一节)

手术切除范围决定了术后功能缺陷，同时也会影响恢复最佳功能所需的重建类型。内半骨盆切除术可能不需要异体移植物或金属内置假体重建。可以切除而不重建，尤其是考虑到异体移植物重建骨盆缺损的并发症发病率很高(约50%)[89]。股骨和残余的骨盆可能呈连枷样，其缝隙由瘢痕组织填补，也可通过术后牵引术来引发瘢痕组织生成。虽然该法治疗后承重能力相对稳定，但也会导致明显的肢体不等长，大部分患者需要拄拐行走。患者都很难接受明显的肢体不等长，而且对侧关节日后的疼痛可能比手术部位更严重。

金属内置假体重建术(鞍状假体)有时可以成功，但是假体固定极其困难，长此以往可能有假体松动的问题[83,90,91]。也可通过将近端股骨与髂骨或骶骨融合来保持结构完整[92]。选择哪种手术取决于临床情况、外科医生和患者的偏好，但是内半骨盆切除术一般都可以替代外半骨盆切除术，其功能和心理结局都更好。

脊柱肿瘤—脊柱肿瘤手术很难获得满意的切缘。肿瘤的局部复发率与手术切缘情况密切相关[79,93]。一项关于30例活动节段脊柱原发肉瘤患者的研究发现，广泛、边缘和病灶内切缘的比例分别为23%、10%和67%[94]。切缘的组织学阳性率为60%，阳性患者的局部复发风险是切缘阴性患者的5倍。至少一项病例系列研究表明，对脊柱骨肉瘤患者施行广泛或者边缘切除术优于病变内切除术或者不手术[79]。研究者推荐这些患者联用化疗和至少达到边缘性切缘的切除术。

只要不存在硬膜侵袭，部分患者可在广泛切缘整块切除(椎骨切除术)后进行固定和融合。肿瘤毗邻或侵入硬膜时(影像 4)，可以切除部分脊椎节段。但这种手术方式可能会使肿瘤细胞播散至脑脊液中。可以应用术后(辅助)放疗来处理显微镜下阳性硬膜切缘。与脊柱前部相比，位于椎体和脊柱后部的肿瘤(尤其是骨外延伸侵入椎管和脊柱旁区域的肿瘤)更容易局部复发，这主要是因为有硬膜受累风险。

骶骨肿瘤患者的情况尤其差。一项研究纳入了22例脊柱或骶骨原发性高级别骨肉瘤患者，所有患者都接受了新辅助化疗，12例接受手术的患者中仅2例实现有阴性切缘的广泛切除[79]。虽然全骶骨切除术有可能改善局部控制，但必然造成神经功能障碍和性功能障碍[95]。即便是进行最大范围的手术切除，并进行术中或术后放疗，局部复发风险依然存在[80,88]。

术后放疗可能有益[79]。更加新式的辅助放疗手段可以提高肿瘤部位的放射剂量，而不影响相邻的正常组织，包括以三维适形技术联合实施质子束和光子放疗[96]。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的放射治疗”，关于‘辅助放疗’一节)

异体移植物重建可有效填补脊柱切除术后的巨大骨缺损。肿瘤椎体切除后，联合应用椎体前后部装置可最优化脊柱稳定性。对于脊柱前部，应用股骨干和肱骨干来替代切除的椎体可以很好地维持脊柱稳定性。脊柱前部也可用金属笼技术替代异体移植物，它们不需要移植物与宿主骨骼发生生物学愈合[97]。新式的脊柱后部固定装置、骨移植产品和椎弓根螺钉的固定效果更好，融合率更高。在已使用放疗来提高局部控制的情况下，骨折和不愈合等并发症的发生率可能更高。较大的骨缺损桥接还可通过带血管移植物加强。(参见下文‘带血管的移植物’)

重建技术大部分骨肉瘤患者都需要重建手术来恢复结构完整性。但有些部位和某些情况下不一定需要重建手术来处理手术缺损。例如，接受内半骨盆切除术的骨盆肿瘤患者可能无需术后重建(参见上文‘非肢体病变’)。切除后无需修补的骨骼包括尺骨、髌骨、腓骨、肩胛骨和肋骨。这些部位的肿瘤切除技术非常成熟，切除后不行骨性重建时的功能性残疾通常也很轻微，但全肩胛骨切除术例外，因为其可能会导致严重的并发症，尤其是切除大量肌肉的患者。

确实需要重建时可采用金属内置假体/金属固定物、异体移植物、关节融合术、带血管的腓骨移植物、旋转成形术和多种专门用于特定解剖部位的不常用方法。应个体化选择重建方式。以下因素会影响重建方式的选择[98]：

●解剖部位，以及周围结构是否完好

●肿瘤的分期和需要切除的范围

●组织诊断

●外科医生的偏好

●重建并发症的风险和性质

●患者的年龄、期望，以及预期的功能要求

●有无重建手术所需材料

大多数患者都会接受术前(新辅助)化疗，因此必须合理制定手术计划，以协调化疗计划和预期的骨髓恢复与制作假体或获得必要重建材料的时间。

医生必须了解现有重建术的效果和局限性，以便选择恰当的方法。下面简要介绍一些重建技术。旋转成形术已在上文讨论。(参见上文‘旋转成形术和骨骼未成熟的患者’)

同种异体移植物和内置假体—同种异体移植物和金属内置假体是肉瘤手术所致骨缺损的常用重建方法。根据临床情况和医疗条件，下文列出的其他骨缺损修补方法可能更为合适。

同种异体骨移植—尽管骨肿瘤切除术的骨缺损量大，导致自体骨移植的用途有限，但异体移植物已成功使用多年。异体移植物为患者提供了可以让自身骨成分长入的框架，因此有可能实现大型骨性缺损的持久重建(影像 5) [99-105]。在接骨部位和骨膜处，患者的正常骨和血管成分通过爬行替代缓慢侵入移植物。自体骨可能无法完全填充大段的异体移植骨，这有可能在未来导致移植骨骨折(约18%的病例)。关节软骨缓慢地被炎症性血管翳样组织替代，部分患者最终可能需要关节表面置换术。

异体移植物可从组织库中获得，需要与切除骨骼的大小相匹配。虽然骨骼的抗原性不高，但是Ⅱ类主要组织相容性抗原匹配能改善临床结局[106,107]。冷冻会进一步降低免疫排斥风险，而在冷冻过程中加用甘油或二甲亚砜可在一定程度上保护关节软骨。异体移植骨上保留软组织，可为宿主软组织提供附着部位，从而增强功能。这对于膝周围的重建手术尤为重要。

和内置假体重建术相比，异体移植的优势主要在于恢复骨存量、不损伤邻近关节未受累部分，以及为宿主软组织提供附着点。间置异体骨移植重建术往往优于骨关节移植，且明显优于异体关节融合术(并发症发生率最高)[108]。

异体移植术也存在一些缺点。和金属内置假体相比，异体移植骨必须固定于宿主的骨骼并需要一定时间愈合。因此移植后有很长一段时间不能负重。早期并发症发生率(15%-20%)高于金属假体置换术。虽然异体植入物不会像金属假体那样松动，但是不愈合和骨折有可能导致移植失败[109]。和内置假体重建一样，重建部位感染后果严重，发生后可能必须截肢。晚期并发症包括退行性关节炎和关节不稳。尽管存在这些局限性，70%的异体骨移植患者都可获得满意的功能结局[100,104,110,111]。

金属内置假体—用于肿瘤切除术后骨缺损重建的金属植入物最初是定制产品，可满足患者的具体需求。近期已有模块化金属假体问世，重建不再必须采用定制的植入物。其提供了现成的模块，可在手术时组装，以匹配骨缺损(影像 6)。模块化金属假体重建术最常应用于肩、髋和膝[112,113]，有时也可用于全股骨重建。

大部分骨肿瘤都位于临近关节处，金属内置假体也很适合关节置换术。肉瘤手术后的重建植入物与关节炎患者的植入物相似(参见“全关节置换治疗重度类风湿关节炎”)。与异体移植物相比，内置假体可立即稳定关节和尽早实现负重。但它们也会引起并发症，包括疲劳性骨折、假体松动和感染。金属假体的疲劳性骨折可能是假体设计和应力问题，或可通过改进制造工艺解决。

骨骼与骨水泥交界面处的松动是日常生活中重复应力所致[98,114]。可以通过精细的骨水泥填充技术和降低应力的全关节力学设计来尽量减少松动，如旋转铰链式膝关节设计。但在长期生存患者中，大多数植入物最终都要更换。假体关节成形术重建后维持时间不定，5年和10年的维持率估计为60%-90%和40%-80%[113,115-117]。这些数据促使人们开发出了无水泥(压配型)植入物。无骨水泥植入物的维持时间可能更长，但还有争议。

假体为大型异物，感染后难以治疗，感染发生率为2%-5%[98,113,115,116,118]。深部感染患者常需取出植入物，有时甚至需要截肢。

可延长假体—现已为骨骼未成熟的恶性骨肿瘤儿童研发出了可延长的假体[119-121]。其有多种类型，一种为齿轮装置驱动的可伸缩结构[121,122]，另一种采用压缩弹簧原理，可以经由外部电磁场逐渐伸长[123]。这些装置可以延长假体总长度，因此可用于骨骼未成熟的患者，从而增加了适合保肢手术的患者。

确定这种重建方式是否合适的时候，必须评估幼儿的生长潜能。最初在年幼患者(5-8岁)中取得成功的是Lewis可调延长式假体(Lewis expandable adjustable prosthesis, LEAP)。不过无需有创手术即可加长的新式可延长假体在该年龄段患者中十分流行。其中之一是Phoenix型假体，其通过磁场来延长假体。

模块化假体更适合体型较大的青春期前和青春期患者。大多数采用此类假体的儿童都需要多次延长，而且延长时通常需要切除植入物周围的假包膜，因此延长手术不是小手术。

可延长假体通常需要在延长到极限后更换，因为此时的结构强度会下降。使用这种假体的问题主要发生于康复期，但也可发生假体松动、植入物疲劳性失效和无法使肢体等长。患者必须密切随访，以便优化功能结局并恰当安排定期延长术。

异体骨-假体复合物—肢体重建中可以联合应用异体移植物和金属假体(异体骨与金属假体以骨水泥粘合)组成移植物-假体复合物(影像 7)。其在某些方面优于单用异体移植物或金属假体。其关节表面是由金属部件组成，因此不会如骨关节移植物一样发生骨折或者塌陷。该复合物的移植物部分恢复了骨存量，并为肌腱附着提供了软组织附着点。尽管有大量研究致力于改善肌肉对假体的附着，但尚未发现解决方法。虽然移植物假体复合物重建术的功能结局通常良好或极好，但是这种手术比单用假体或骨关节移植物都更复杂且更耗费时间[124]。

关节融合术—关节融合术是肿瘤侵袭脊柱时的重要疗法；否则骨不连可导致金属内置物故障，使患者持续疼痛。几乎所有的脊柱融合术都需要植入骨移植材料。取自髂嵴的结构性或颗粒性自体皮髓质骨移植物最为常用。

关节融合术也可用于特定的肢体病变患者。虽然大多数患者都希望关节可以活动，但关节融合术是某些患者的最佳选择，并能实现持久功能恢复。如果骨恶性肿瘤的关节外切除去除了大部分关节周围软组织且不能进行关节成形术，融合多个关节可能是最佳的重建方法[125,126]。

最常在骨源性肉瘤切除术后行关节融合术的关节是髋、膝和肩。髋和肩的关节融合术后功能障碍少于膝关节融合，因为受累肢体的其他关节有极好的代偿运动能力。虽然存在功能局限性，大多数患者都可完成膝关节融合术，即使切除的骨骼段很长。但该手术的骨不连、疲劳性骨折和感染发生率较高。虽然该手术可成功获得无肿瘤的手术切缘，但是血运重建和康复过程漫长而复杂。患者必须调整生活方式，以适应关节融合术。

带血管的移植物—带血管的骨移植也用于重建骨缺损和辅助其他重建技术，如间置异体移植[127,128]。尤其适合异体移植骨不连及骨折的治疗，以及放疗后血管分布和灌注不良的手术创面。如果带血管的移植物存活，则愈合速度快于没有血管的移植物，而且维持时间更长。

植入带血管移植物的手术过程很漫长，且血管吻合术的技术要求很高。腓骨是最常用的移植物之一；所幸供体部位很少出现并发症。使用带血管的腓骨移植物也可促进远端股骨和近端胫骨骺内切除术(仅留很短的一段骨骺用于固定)后间置移植的愈合。

辅助化疗如前文所述，即使局部肿瘤控制充分，也有超过80%的骨肉瘤或者尤文肉瘤患者在仅行手术后发生转移。据推测，患者在诊断时就有亚临床转移性病灶，即使没有明显的转移灶。如果在疾病负担较低时就开始化疗，可根除这类病灶。因此，这类原发性骨肿瘤的标准治疗中包括辅助化疗。

骨肉瘤最初应用术后化疗，其5年总生存率在20世纪70年代里从不到20%提高到40%-60%[129]。20世纪80年代开展的两项随机研究证实了辅助化疗可显著提高无复发生存率和OS，但是试验规模较小，并且生存获益也不大。(参见“骨肉瘤治疗中的化疗和放疗”)

新辅助化疗—医生之所以开始考虑为骨肉瘤患者使用术前化疗(新辅助化疗)，是因为需要时间来制造定制的金属植入物。化疗在等待根治性手术期间给予。新辅助化疗能成功缩小肿瘤，因此逐渐开始用来增加适合保肢手术患者比例，以及通过减小肿瘤负担来协助保肢手术。其主要问题是可能会使一些经验不足的外科医生放宽选择标准，导致部分可能更需要截肢术的患者接受保肢手术。不能因为新辅助化疗而忽视适当的手术治疗原则。

新辅助化疗最有力的理由之一是它能够作为体内药物试验来确定肿瘤的药物敏感性，以便制定术后治疗。纪念斯隆-凯特琳癌症中心制定了评估骨肉瘤术前化疗效果的分级系统，且应用广泛(表 5) [129]。

新辅助化疗的效果是主要的预后因素之一。如果新辅助化疗后的切除样本中几乎没有活肿瘤细胞，那么在手术后继续相同的化疗会取得良好效果。而如果新辅助化疗后肿瘤含至少10%的残余活肿瘤细胞，可能需要改变化疗方案，但这个问题还有争议。将在别处详细讨论。(参见“骨肉瘤治疗中的化疗和放疗”)

骨肉瘤保肢手术大多都是在采用术前化疗的机构中进行。另一方面，如果新辅助化疗效果良好，但对手术操作没有影响，则需要立刻手术。此时应行辅助化疗。

尤文肉瘤患者的新辅助化疗和辅助化疗见其他专题。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的治疗”)

放疗—不同于尤文肉瘤，普通型骨肉瘤对放疗不太敏感。因此，初始放疗通常不能充分实现局部控制，尤其是体积大的肿瘤。尤文肉瘤的放疗见其他专题。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的放射治疗”)

骨肉瘤患者化疗有效且手术会严重影响日常活动能力时，放疗的作用重新受到了关注。一项研究发现，在31例因拒绝手术而接受放疗(中位照射剂量60Gy)的非转移性肢体骨肉瘤患者中，5年局部控制率为56%[130]。11例患者的化疗效果良好，获得了放射影像学缓解和生化缓解(碱性磷酸酶恢复正常)，其均未发生局部治疗失败，5年无转移生存率为91%。在获得局部控制的患者中，86%具有“极好的”肢体功能。

虽然有人尝试用局部辅助放疗和预防性全肺放疗来改善手术后结局，但是缺少全身性化疗时这些放疗都无效[14,131,132]。此外，手术和化疗有效时，辅助放疗不仅不会提高生存率，还会增加继发性肿瘤的风险[133]。可以考虑辅助放疗的患者只有两类，一是原发肿瘤不能切除或者不能完全切除的患者，二是小细胞型骨肉瘤患者，其可能对放疗更敏感[134]。

辅助放疗对尤文肉瘤患者的作用见其他专题。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的放射治疗”，关于‘辅助放疗’一节)

患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：骨癌(基础篇)”和“患者教育：软骨肉瘤(基础篇)”)

总结

●骨肉瘤是最常见的骨原发性恶性肿瘤，其他较少见的骨源性肉瘤包括外周的原始神经外胚叶肿瘤(PNET)/尤文肉瘤、未分化高级别多形性骨源性肉瘤(旧称骨恶性纤维组织细胞瘤)、纤维肉瘤、软骨肉瘤和脊索瘤。(参见上文‘组织学分型’)

●原发性骨源性肉瘤的术前评估旨在确定其组织学诊断、病变范围和保肢手术的可行性。临床分期需考虑根治性治疗前获得的所有资料，包括影像学检查、体格检查、实验室检查和组织活检的结果。必须仔细计划活检，以保证获得足以诊断的组织，同时不影响保肢机会活检应在分期检查完成后进行。(参见上文‘术前评估’)

●手术和全身性化疗是骨肉瘤及其他原发骨肿瘤(如骨纤维肉瘤)的主要治疗方式。软骨肉瘤和脊索瘤从未以化疗或放疗作为常规治疗，因此手术是主要治疗方式。(参见“软骨肉瘤”和“颅底脊索瘤和软骨肉瘤”和“脊髓肿瘤”，关于‘脊索瘤’一节)

●尚未明确发现术前化疗对骨肉瘤患者的益处大于术后化疗，但新辅助化疗可使得更多的患者能够接受保肢手术。但评估是需要截肢还是保肢手术时，不能因为化疗而放弃合理的手术原则。目前尚未确定最佳的化疗方案。总体而言，新辅助化疗后接近完全缓解的患者比缓解程度更低的患者情况更佳。即使肿瘤对化疗敏感，化疗结果良好也不一定会改变切除性质时，患者可能需要立即手术然后行辅助化疗。(参见“骨肉瘤治疗中的化疗和放疗”，关于‘新辅助化疗’一节和‘新辅助化疗’)

●重建方法因上文的因素而异。此外，许多情况下最佳重建方法受外科医生偏好的影响，无绝对共识。如果肿瘤位于去掉后影响不大的骨骼，某些患者甚至不需要重建。(参见上文‘重建技术’)

●目前的资料表明，和无病理性骨折的患者相比，就诊时即存在或后来出现病理性骨折的骨肉瘤患者更有可能出现局部复发和死亡。但无论是采用保肢手术还是截肢术，局部控制方法似乎都不会影响这类患者的最终结局。(参见上文‘病理性骨折’)

●辅助放疗仅用于不能切除或不能完全切除肉瘤的患者，可能也可用于极少数有小细胞骨肉瘤的患者。患者拒绝手术或无有效手术方式时，可用放疗实现局部控制。(参见上文‘放疗’)

与骨肉瘤以及其他原发性骨源性肉瘤不同，尤文肉瘤的放疗敏感性更高，放疗或许可以有效达到局部控制。尽管现代治疗方案强调以手术实现最佳的局部控制，但有两类患者适合放疗，一是因肿瘤位置或范围而不能进行保留功能手术的患者，二是诱导化疗后仍无法切除原发肿瘤的患者。可考虑辅助放疗的情况包括：难以治疗部位存在大肿瘤(如骨盆)，术后有镜下或肉眼残余肿瘤，有高危胸壁原发肿瘤(阴性切缘窄或阳性切缘、初始胸腔积液、胸膜浸润和术中胸膜腔散播)。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的放射治疗”，关于‘辅助放疗’一节)

参考文献

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骨肉瘤

骨源性肉瘤的术前评估、组织学分型和外科治疗原则

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