痉挛型脑瘫患儿髋关节半脱位的相关因素分析

脑性瘫痪（cerebral palsy, CP）简称脑瘫，是指一组持续存在的导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤而引起的^[1]。髋关节半脱位是脑瘫患儿常见的继发性改变，有可能发展为全脱位^[2]，造成患儿疼痛、挛缩、关节活动受限，很难康复治疗^[3]。本项目拟采用拍摄骨盆正位片的方式，测量髋关节股骨头外移百分比（migration percentage, MP），探讨相关因素对半脱位的影响。中国康复研究中心(北京博爱医院)儿童康复科刘建军

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2011年1月至2019年6月在我院康复治疗的脑瘫患儿，共计248名，其中男孩163名，女孩85名。入组标准：①年龄在1-18岁之间；②符合中国脑性瘫痪康复指南关于痉挛型脑瘫的诊断标准^[4]；③家长同意做骨盆正位片检查；④可以完成康复评定。排除标准：①接受过髋关节手术治疗的脑瘫患儿；②接受过内收肌肉毒毒素注射的患儿；③接受过鞘内巴氯芬注射的患儿；④伴有先天性髋关节脱位的患儿；⑤混合其他型别的脑瘫患儿；⑥家长不同意参加此项研究的患儿。入组患儿的平均年龄为65.2±3.59个月，最小13 个月，最大17岁6个月。根据中国脑性瘫痪康复指南^[4]关于脑瘫分型的标准，将入组的痉挛型脑瘫患儿分为三型，其中痉挛型偏瘫46人、痉挛型双瘫170人、痉挛型四肢瘫32人。

1.2 方法

为了确定髋关节半脱位的程度，为每个痉挛型脑瘫患儿做X线检查。在骨盆正位片中，可以测量髋臼指数（acetabular index，AI）、中心边缘角（center edge angle，CE）、股骨头外移百分比（migration percentage，MP）、颈干角（neck-shaft angle，NSA）及股骨颈前倾角。其中，由于 MP 值极少受股骨干旋转的影响，在不同观察者间有很好的重复性和一致性，且易于测量，具有客观、直接、敏感的优点，因此在临床上被广泛使用^[5、6]。

在拍片过程中，要保持体位标准化，要避免骨盆的三维姿态不正，尽可能使髋关节处于中立位。脑瘫患儿常存在骨盆矢状面、冠状面倾斜和水平旋转，常出现下肢内旋、外旋、髋关节屈曲、脊柱前凸或者侧弯，这些都是影响MP值测量准确性的重要因素。所以在投照骨盆片时，最佳的体位是平卧、骨盆无倾斜和旋转、髌骨垂直向上、双下肢内旋中立位^[7]。如果存在单侧或双侧髋畸形而难以放正时，需要确保双侧对称。如果髋关节有屈曲或脊柱存在前凸时，可以在屈曲的大腿下方放置软垫，以确保有一个相对正常的骨盆。

1.3 评定标准

MP的分级：通过两髋臼内下缘顶点作一连线（H），并以髋臼外上缘作一垂线（P），P 线外侧股骨头部分（a）与股骨头横径（b）的比值乘以 100%（MP=a/b×100%），就是MP^[6]。痉挛型双瘫、痉挛型四肢瘫的患儿分别测量左右两侧的MP，痉挛型偏瘫的患儿只测量患侧的MP。MP<25％为1级（正常），MP=25％～33％为2级（有风险），MP=33％～50％为3级（半脱位），MP≥50％为 4 级（全脱位）。

粗大运动功能分级（Gross Motor Function Classification System,GMFCS）^[8]：Ⅰ级：不受限制行走，在完成更高级的运动技巧上受限；Ⅱ级：不需要使用辅助器械行走，在室外和社区内行走受限；Ⅲ级：使用辅助器械行走，在室外和社区内的行走受限；Ⅳ级：自身移动受限，需要被转动或者在室外和社区内使用电动移动器械行走；Ⅴ级：即使在使用辅助技术的情况下，自身移动仍然严重受限。

痉挛评价：采用改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale, MAS）评分法，痉挛型双瘫、痉挛型四肢瘫的患儿分别测量左右两侧的内收肌MAS，痉挛型偏瘫的患儿只测量患侧的MAS。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（`x ± s）表示，计数资料采用x²检验。GMFCS、MAS与 MP 值之间的相关性采用 Spearman 相关系数进行分析，P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髋关节半脱位的发生率和性别的MP分布 共计248名痉挛型脑瘫患儿进行了骨盆正位片检查，450侧髋关节进行了MP测量，其中髋关节正常129髋关节（28.6%），髋关节有风险165侧髋（36.7%），髋关节半脱位147侧髋（32.7%），髋关节脱位9侧髋（2%）。不同性别患儿的MP分布见表2，卡方检验显示无显著性差异（x²=0.189，P=0.979）。

表1 不同性别脑瘫患儿的MP分布（侧髋）

2.2 不同分型的MP分布 痉挛型偏瘫患儿的半脱位发生率为23.9%（11/46），痉挛型双瘫患儿的半脱位发生率为31.4%（107/340），痉挛型四肢瘫患儿的半脱位发生率为45.3%（29/64），不同分型的MP分布情况见表2。卡方检验显示有显著性差异（x²=23.626，P=0.001）。

表2 各型脑瘫的MP分布（侧髋）

2.3 不同GMFCS分级患儿的MP分布 分布情况见表3，经Spearman 相关性分析显示 GMFCS 与 MP值具有相关性（r=0.27，P <0.001）。

表3 不同GMFCS分级的MP分布（侧髋）

2.4 内收肌MAS与MP的关系 分布情况见表4，经 Spearman 相关性分析显示内收肌MAS与MP值具有相关性（r=0.31，P <0.001）。

表4 内收肌MAS的MP分布（侧髋）

3 讨论

脑瘫患儿中枢神经系统的损伤是非进行性的，但是骨骼肌肉系统的继发损害却是进行性的，髋关节半脱位是脑瘫儿童常见的继发性骨骼肌肉障碍，有可能发展成为髋关节全脱位，加重脑瘫患儿的残疾程度，出现髋关节疼痛、挛缩变形、风吹样畸形和关节活动度受限等症状，严重降低脑瘫患儿及其家长的生活质量^{[9, 10]}。

以往报道，髋关节半脱位的发生率是27-35%^[11-13]，本次研究发现髋关节半脱位的发生率是32.7%，与既往报道相仿。但值得注意的是正常髋关节只占28.6%，髋关节有风险率达36.7%，这提示有些患儿虽未出现症状，但已经处于风险之中，应该引起高度警惕。

本次研究显示，不同类型脑瘫患儿和不同GMFCS等级的脑瘫患儿其髋关节脱位发生风险不一致。痉挛型偏瘫患儿的半脱位的发生率最低，痉挛型四肢瘫患儿的发生率最高。GMFCS与MP值具有相关性，GMFCS分级越高，髋关节半脱位的可能性越大；也就是说，随着运动功能障碍严重程度的增加, 髋关节发生半脱位的风险也相应地增加。内收肌MAS与MP的关系也具有相关性，内收肌的痉挛程度越重，半脱位的可能性越大。

正常髋关节发育的特点是头臼同心，即股骨头和髋臼的圆心是吻合的。股骨头的关节面约为球形的 2/3，几乎全部纳入髋臼内, 与髋臼的月状面接触。髋关节的发育取决于内收肌、髋外展肌、腰大肌三组肌肉的张力相互协调。痉挛型脑瘫患儿易出现内收肌肌张力增高，而髋外展肌、腰大肌肌力和肌张力较弱，三组肌肉的控制不协调，形成髋关节内收、内旋，形成类似于杠杆作用的趋势，导致股骨头被牵引向外^[14]。本研究的结果也证实，内收肌的肌张力越高，越容易造成髋关节半脱位。

另一方面，脑瘫患儿运动功能发育落后，爬行、跪立、站立、行走的时间明显落后于正常同龄儿童，髋关节负重及运动刺激少，髋臼的发育较浅；并且固定髋臼的韧带和肌肉较弱，对股骨头的固定作用不足，也容易导致股骨头位置的外移，从而引起髋关节半脱位^[15]。因此，脑瘫患儿病情越严重，髋关节半脱位的可能性越高。本次研究显示痉挛型四肢瘫的髋关节半脱位发生率最高，就是因为痉挛型四肢瘫一般都是比较严重的脑瘫患儿。而GMFCS与半脱位具有相关性，也是因为GMFCS分级可以直接反应患儿的病情程度。

综上所述，痉挛型脑瘫患儿的髋关节易出现半脱位，半脱位的发生与脑瘫的型别、分级、内收肌肌张力有关。在康复工作中，应该对内收肌痉挛明显、病情较重的患儿予以高度关注。为了防止髋关节半脱位加重，甚至发生髋关节全脱位，应该定期复查骨盆正位片，定期随访，以便及时处理^[16、17]，以提高脑瘫患儿的运动功能和生活质量。