慢性肾功能医案一则

马某，男，76岁，2020年08月28日初诊：

患者两月来无明显诱因出现胃满，纳呆，干呕，近2月体重下降10余斤（现体重52.5kg）。住入我科。此前查出肾功能异常，肌酐100多单位，服用尿毒清颗粒，现因医院无此中成药而停服。现肌酐431.1umol/L。

既往史：

既往有“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、肾功能不全、肾性贫血、冠心病、心功能Ⅳ级、高血压病、类风湿关节炎、脑出血、胸腔积液、前列腺增生”等病史。

现症见：胃脘胀满，食欲不振，纳呆，形体消瘦，浑身肤色黧黑，精神疲惫，困倦乏力，语声低微，不能行走，手脚发冷，便溏，当日住院解两次稀便，小便黄，夜尿1-2次。舌淡红，苔黄厚腻，脉不能触及。脉压仪显示心律120次/分。

考虑阳气大衰，有虚脱之势，治当回阳救逆，以茯苓四逆汤、理中汤、桃花汤化裁:

附子15g 炮姜10g 人参8g 炒白术10g

茯苓15g 炙甘草6g 砂仁3g 陈皮4g

煅赤石脂15g

四付，一日一付，水煎分早晚两次温服

29日检査结果：

血常规:白细胞数目12.71×109/L↑，红细胞压积34.3％;，中性粒细胞百分比87.80％，中性粒细胞计数11.17×109L，红细胞分布宽度CV15％;凝血:纤维蛋白原6500/，纤维蛋白降解产物7.4mg/L，D二聚体测定2.24mg/LFEU;糖化血红蛋白6.8％↑。

心电图示:1.窦性心律2房性早搏3.部分导联STT改变，其中胸前导联T波深倒置4.胸前导联可见异常Q波;心脏彩超示:EF:56％，室间隔与左室后壁对称性增厚，主动脉瓣退行性变，主动脉狭窄，二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。

胸部CT示：1.左肺上叶结节，建议复査；2.慢性支气管炎、右肺下叶间质性炎症，两肺散在纤维钙化灶；3.冠脉钙化，左心増大；4.双侧胸膜增厚。

腹部CT示：1.肝囊肿；2.脾大；3.左肾低密度，囊肿?建议专项检査；4.双肾集合系统结石；5.前列腺增生、钙化灶。

2020年09月03日：

现精神大振，对答如流，语声有力，有食欲，仍不能吃主食，以喝粥为主，胃无不适，已不腹泻，小腹胀，大便两天未解。乏力，不能行走。口干，手脚温暖，舌淡苔垢腻，左脉细，右脉细涩若无。治以温运中焦，佐以通腑。以桂枝人参汤加味：

桂枝15g 干姜10g 人参10g 白术15g

茯苓15g 炙甘草10g 砂仁3g 陈皮10g

大黄2g 清半夏15g 炒麦芽10g

三付，一日一付，水煎分早晚两次温服

9月08日化验单显示尿素18.90umol/L，肌酐234.5umol/L，降了200个单位。尿酸正常。其他指标亦有改善，详见后文化验单。

2020年09月14日：

已能下床行走活动，饮食恢复正常。早晚能吃一碗面条，中午饭量正常，昨天中午甚至吃了5个水煮鸡蛋。体力改普，大便正常，舌淡红，右边舌苔剥落，左脉浮细，右脉仍沉涩若无。心率已降至90次/分。上方续服三付。

此后上方去大黄加附子，先后加谷芽、藿香醒脾开胃，加黄芪、山药健脾益气。患者饭量、体力逐渐改善，体重增至55kg，黧黑之色也有减退。9月20日肌酐正常，9月28日肾功能完全正常。

按：本案患者形瘦神疲，倦怠乏力，纳呆，四逆，便溏，脉象不可触及，阳气虚衰之象显著，而饮食不进、大便溏泄，阳气随时有暴脱之虞，肤色黧黑，为肾色外露。故首诊时以扶阳固脱为主，只有先保住阳气，才能为后续治疗争取机会。

中医治病，不怕病重，就怕证候复杂难辨。如本案患者，年岁已高，多病缠身，肾功能严重损害，不可谓不重，然病机相对单纯，一看便知是个典型虚寒的证。用上温补类中药后，不但中医证候得到改善，西医各项指标也能很快恢复，可见中医只要辨证准确，确能起沉疴、愈顽疾。

中医与西医最大区别在于思维方式的不同，若中医大夫无中医思维，见肾功能异常而想到如何将指标，就会选用清热解毒，祛湿泄浊类中药，如前面某医院大夫推荐的尿毒清，成分主要是：大黄、黄芪、桑白皮、党参、白术、茯苓、制何首乌、车前草、姜半夏、川芎、丹参、白芍等。此药对脾虚湿浊症较为适宜，若阳虚之人服用此类方药，不但与病无益，反而会加重病情。