胚胎停育的保胎治疗

追踪，待续：

女31岁，结婚后刚刚怀孕，出现胚胎停止发育的倾向。追问病史，以前有多囊卵巢综合征，曾服用达英35治疗高雄激素和调整月经，体型微胖。本次47天检查时发现血hcg增速减慢，47天时下降，去一家医院给开了地屈孕酮开始保胎治疗。从经验判断，大概率保胎效果不好，因为血HCG和孕酮都下降了。但是患者32岁，怀孕不容易，而且一直没有任何症状，考虑是多囊卵巢综合征等内分泌原因造成的异常。如果是胚胎异常造成的就不能保胎治疗了。准备保胎到70天，不行再放弃。好大夫工作室妇产科杨建

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 血hcg? ? ? ? ?孕酮? ? ? ? E2? ? ? ? ? B超? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

末次月经8.17? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（miu/ml） （ng/ml）pg/ml）

2020.9.13停经28天? ? ? 现代 21.94? ? ? ? 20.92? ? ? 80.53

2020.9.26停经6周-1天 现代 11662.4? ? ?30.84? ? ? 604.4? ? 孕囊1.2*0.8cm，隐约见卵黄囊。处理：无? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

2020.10.5停经7周+1天人民? 25316.4? ? 15.01? ? ? ? ? ? ? ? ? ?孕囊2.4*0.8*2.2，胎芽0.6*0.3cm，见胎心? ?地屈孕酮1天2片

2020.10.6停经7周+2天 妇幼 20751.6? ? 18.6? ? ? ? ? ?处理：hcg下降，去了两家医院不给打针

2020.10.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 处理： 诊所：黄体酮针3/天+地屈孕酮4/天

2020.10.8停经7周+4天? 妇儿 36213.3? ? 31.26? ? ?381.15? 处理：黄体酮针2+地屈孕酮4+补佳乐6? ? ??

2020.10.9停经7周+5天? 妇儿 34449.3? ? 31.31? ? ?369.58? 处理：黄体酮针2+地屈孕酮4+补佳乐6? ??

2020.10.15停经8周+4天妇儿 42217.2? ? 24.74? ? ?659.95? ?孕囊3.0*2.0? ，顶臀径1.6，见胎心，处理：黄体酮针3+地屈孕酮4+补佳乐6??

2020.10.25停经10周 -1??妇儿 50874.4 ?? 37.76? ? ?1147.3 ? ?孕囊4.6*3.3? ，顶臀径2.5，见胎心 ，处理：黄体酮针2+地屈孕酮4+补佳乐4

? ? ? ? 本来想保胎到10周左右决定是否继续，但因为一直没有出血等症状，所以，考虑胚胎本身可能没有问题，但hcg和孕酮值增长速度太慢，理论上hcg值8-10周进入最高峰值，每个医院的测定值不一样，但大致8-20万不等。胚胎相对来说，生长缓慢约1周以上。孕酮在打针的情况下也增长不满意，后来询问地屈孕酮也没有停药，考虑可能存在一些未发现的问题。虽然这是第一次妊娠，但年龄较大，好不容易保胎到10周了，也不想放弃，所以准备查查相关方面的检查：夫妻双方染色体，TORCH，妇科检查及白带常规，甲状腺功能，（空腹）血糖和胰岛素水平，血常规+ABO、Rh血型，肝肾功能，抗心磷脂抗体（ACL），抗β2GP－l抗体，狼疮抗凝因子（LAC）， 血小板聚集实验（PagT）、抗核抗体、抗双链DNA测定、D-二聚体、和部分血凝时间(APTT)、纤维蛋白原，血脂（包括甘油三酯，总胆固醇，血浆粘度等）、封闭抗体等。其中TORCH，甲功，血糖，血常规，凝血，D-二聚体已经检查了，只有血常规里面血红蛋白158，红细胞压积47.1，属于血液浓缩，嘱咐减少油脂类饮食，适当增加蔬菜，适度饮水，适度运动。

2020.10.29停经10周+3--------------------------------处理：黄体酮针2+地屈孕酮4+补佳乐2

2020.10.31停经10周+5天? ? ? 65230.9? ? 32.58? ? ?1273.82? ---处理：黄体酮针2+地屈孕酮4

2020.11.10停经12周+1天? ? ? ? ? ? ? ? 顶臀径5.459cm，NT1.7mm?，处理：地屈孕酮4（其他医生给吃的）

到12周了，基本上保胎成功了。

从所有的检查结果来看，除了血常规有浓缩的表现以为，其他都没有发现问题，所以，考虑这次胚胎有停止发育的倾向，主要是多囊卵巢综合征，造成的黄体功能不全，雌激素水平偏低，及胰岛素抵抗（父亲多年糖尿病患者偏胖）造成的。不是胚胎本身的问题。如果有出血，检查没有发现异常，没有其他疾病，保胎后继续出血1周以上，就要考虑可能是胚胎本身的问题，那么就不能盲目的继续保胎下去了。

2021.4.21：目前怀孕35周，一切顺利。

一些思考：

国庆节回家看父亲。侄女32岁，结婚后刚刚怀孕，出现胚胎停止发育的倾向，我叫她到当地医院打黄体酮针，竟然去了两家医院都不给打针。只给开了地屈孕酮保胎和其他的一些在我看来属于保健品的东西。另外一个更年期多年的远亲，当地医院给开了莉芙敏片，吃了2年，一直没有效果。于是，我有感而发，谈谈个人观点。

首先，我认为，目前国内很多医院，被国外的大医药公司给攻陷了，本来一种用了10几年甚至几十年的非常有效的好药，由于种种原因，逐渐快要退出历史舞台。国外大医药公司主要采取的办法是从国内的最高学府开始“洗脑”，资助开学术会议，大医药公司资助国内各种会议，这些知名的大牌专家讲课，介绍这些新药，本来是个双赢的局面。但是为了某些利益，那些曾经的经典用药就逐渐被淘汰了。估计只有少部分人才会坚持治疗有效的经典用药原则。

比如上面说的黄体酮针。可以通过计算打几针次日早上查血可以升高孕酮多少值（应该是协和医院做的实验证实的），来准确的用于保胎治疗。但是，现在国内多数医院由于被会议，文章等的洗脑，都喜欢开口服的地屈孕酮或者其他药物。这些药物的吸收利用每个人不一样，比如我侄女吃的2片一天2次，次日只升高了3ng/ml，从15升高到18（不能确定疗效）。我改成黄体酮针,3针肌注，次日升高到34。至少说明地屈孕酮保胎不能确定疗效，而应该用经典的黄体酮针注射来准确计算使用剂量。

莉芙敏我改成了替勃龙（利维爱），利维爱已经使用了几十年，疗效确切，而且也一直是协和医院在率先推广使用。可是......

隐约记得最早的莉芙敏说明书，主要是用于雌激素依懒性肿瘤术后的替代治疗，比如子宫内膜癌，由于担心用雌激素替代治疗使肿瘤复发，所以推荐使用植物类制成的莉芙敏，因为市场上只有这一种，我觉得用于肿瘤病人可以接受。但是，现在的说明书，直接写成：治疗功效:用于更年期综合征，症见潮热、盗汗、失眠、烦躁、抑郁、头痛、心悸等。然后大量在围绝经期病人使用。可笑的是，这就是中药啊，偌大的中药大国，竟然使用外国的单一成分植物药，而且价格贵得离谱，而说到自己国家的中药时多数西医都是一种不信任的态度。建议国内的中药厂家都到国外去建厂，改个名，再拿回中国销售，必然很香。

说实话，我不是完全反对这些药物的，但是，作为医生，在使用上，我们是不是应该想一想，哪个药物更适合？

2020年9月《实用妇产科杂志》：绝经激素治疗的临床应用

如何优化绝经激素治疗：

相对年轻，仅有月经失调，无明显绝经相关症状的围绝经期女性，选择单用孕激素。

已经切除子宫有绝经相关全身症状的女性，只需雌激素即可。口服或者经皮。

围绝经期或者绝经早期，希望有月经，雌孕激素序贯治疗。

年龄较大，绝经时间较长，不再希望有月经来潮的女性，建议选择雌孕激素联合或者替勃龙（利维爱）。

若以GSM症状为主，首选阴道局部低剂量雌激素治疗。

全身症状合并阴道局部症状，则全身用药+局部用药配合。

我再次查了2018年的“中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)”，里面可根本没有提到莉芙敏。

摘录如下：

5 绝经激素治疗常用药物和方案

5.1 常用口服药物

5.1.1 雌激素

天然雌激素：17β-雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素。

5.1.2 孕激素

5.1.2.1 天然孕激素：微粒化黄体酮。

5.1.2.2 合成孕激素：地屈孕酮、17ɑ-羟孕酮衍生物[如醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesterone acetate,MPA)]、19-去甲睾酮衍生物(如炔诺酮、醋酸炔诺酮、左炔诺孕酮、地诺孕素)、19-去甲孕酮衍生物(如诺美孕酮)、螺内酯衍生物(如屈螺酮)等。

5.1.3 雌、孕激素复方制剂

5.1.3.1 雌、孕激素序贯制剂

5.1.3.2 雌、孕激素连续联合制剂

5.1.4 替勃龙（利维爱）

替勃龙有效成分为7-甲基-异炔诺酮，属于组织选择性雌激素活性调节剂，2.5 mg/片。口服后在体内代谢后产生较弱的雌激素、孕激素和雄激素活性，对情绪低落和性欲低下有较好的效果，不增加乳腺密度[19][A]。

5.2 常用非口服药物

5.2.1 经皮雌激素

5.2.2 经阴道雌激素

5.2.3 左炔诺孕酮宫内系统(levonorgestrel intrauter-ine system，LNG-IUS)