经尿道输尿管软镜钬激光碎石术RIRS

软镜示意图

软镜操作视频示意（我们无需x线）

高清软镜+高功率铥激光+负压吸引鞘：没有一个刀口，一次就能取净3-5cm结石，部分鹿角型结石。

这是一个从哈尔滨特意来北京就医的患者，老年女性，患者及家属就是不愿意做经皮肾镜，就诊于哈医大附院、301医院、北大一院、北大人民医院、垂杨柳医院，都建议经皮肾镜取石。

从CT和KUB看，患者结石负荷量很大且分散，经皮肾镜建立2-3个通道（腰上打2-3个孔）才有可能取掉结石，肾脏损伤、出血风险较高。

我们采取一次软镜就取掉了患者肾内所有结石，不仅患侧，对侧的肾结石也同时给她取了。

原打算需要2-3次软镜才能取掉肾内的结石，结果在我们这，一次就全部解决了，患者和家属非常高兴。

这是北大一位教授的母亲，右肾鹿角型结石（右肾长满结石）

我们一次软镜就取净她肾内所有结石。

患者同时伴有肾囊肿，我们在二期拔管时，同时给她做了腹腔镜肾囊肿去顶减压术，这样患者总于踏实了

输尿管镜软镜是上尿路（肾、输尿管上段）结石治疗领域的一项突破性技术，上尿路结石经历了开放手术时代（损伤很大的时代），而后进入了经皮肾镜时代（损伤较小的时代），直至约5年前，随着软镜和激光设备的更新，才真正进入了软镜激光碎石时代（无损伤时代）。

软镜大大降低了手术难度和手术风险，使得这一技术迅速风靡全球，甚至连一些镇医院也能大力开展这项技术。

我们再来了解一下软镜碎石的机理：软镜顾名思义就是可弯曲的镜子，

软镜的可弯曲性

能在肾内自由旋转寻找结石，目前可供选择的大部分是一次性电子高清输尿管镜软镜

早期STORZ纤维软镜

一次性斑马电子输尿管软镜（高清）

，成像很清晰，软镜下所用设备有钬激光、取石网篮、输尿管鞘、导丝，这些是东西只有很好的组配才能实现软镜的最大化价值。

谈完设备，谈技术：软镜手术虽然很简单，但是差异主要体现在复杂病例和结石负荷量大者。软镜操作的基本功、术前设计、术中应变、术后管理对手术的成功率和效果起至关重要作用。

很多时候不是为了做手术而去手术。 什么情况需要做？怎样做好？怎样做才省时省力省费用？这是我们经常需要去考虑的问题。

局麻输尿管镜，自己全程看着手术取石

要做到精准的治疗，术前就需要对患者进行分类，分层去处理。

大致可以按

1）风险分为：高危、中危、低危

2）身体状况分：好、一般、差、极差

3）手术难度分：非常困难、难、一般、简单

4）手术时机分：绝佳、好、一般、差

5）经济状况也是需要考虑的现实问题，经济状况分好、一般、差。

不同病人需要进行个体化排列组合，原则为最大化降低围手术期风险、尽可能减少损伤、在安全的前提下，尽可能减少花费。

也许看到这，有些人会觉得，这也太复杂了吧？对，医学本身就不简单，要获得优质、可靠的健康服务，就需要很扎实的知识和技术储备、更重要的是逻辑思维和设计理念。无论是宏观架构，还是微观细节，都需要精益求精。

下面分享一些设计理念：

一、老年女性、糖尿病、免疫力差或术前发热的患者，软镜手术，术中或术后出现泌尿系及全身感染的风险很高，这种感染可能是致命性的感染，尤其是术前就有发烧的患者，

结石梗阻继发高热

这时候，建议采取分期软镜去处理，一期局麻膀胱镜下留置输尿管支架（D-J管）

一期：局麻膀胱镜下留置输尿管支架引流

或肾造瘘解除患侧上尿路梗阻，有效抗生素控制，二期软镜，手术会安全很多。

二期：软镜鞘+细镜先处理一部分结石

一次性高清斑马电子软镜钬激光粉末化结石

钬激光粉末化+碎块化结石

取石网篮取石

取出的部分结石标本

术后KUB提示结石取净

例：1）分期软镜资料

5.8㎝的铸型结石

上面5.8㎝铸型结石，软镜+拔管时一次局麻软镜取出的结石

复发性肾盂都快长满的铸型结石患者

这是二期软镜我给他取出来的结石，一月前其他医生已经给做了一次软镜，也取了不少结石。

术后复查KUB提示结石已取净

75岁男性，5cm多的铸型结石

这是我二期软镜给他取出的结石，一期其他医生也给他取了不少。

这是二期术前和术后KUB对照，结石已基本取净

心脏搭桥术后患者

一期先局麻留置D-J管，二期半身麻醉激光碎石取石

结石成份分析

2）一期软镜资料

镜下结石形态

髓质海绵肾结石：结石都埋在肾盏粘膜下

激光打开肾盏粘膜

打开肾盏粘膜后才能碎石取石

KUB：D-sides MSK stone

二、麻醉方式选择：全麻、半身麻醉、局麻？

1）身体状况好者，建议全麻 2）身体状况相对较差或心肺功能不好者，建议半身麻醉 3）身体状况很差者，建议局麻。

1）

身体好，简单结石

全麻很容易就搞定

2）

身体特别差的患者，入院、出院都需要让救护车接送者，采取腰麻下软镜手术

“肉包石” 息肉包裹性结石，非常难做

这种颜色的结石非常硬

软镜碎石中的表现，激光的好处体现出来：无坚不摧

网篮取石

尽管这么高危、这么复杂的患者，经过很好的设计，依然能转危为安

3）

主动脉斑块很多，主动脉夹层的患者，局麻软镜

局麻软镜术中所见

网篮取石

取出部分结石（其余结石粉末化）

心衰患者，局麻软镜手术记录

右侧输尿管上段结石

局麻软镜术中场景

术中取出结石

术后复查KUB提示结石已取净

我们给她做了结石成分分析

三、双侧上尿路结石或结石负荷量很大的结石，需要权衡患者身体和经济的承受能力，当然，谁都想一次解决问题，但最终能不能一次解决问题？需要量力而行。简单的问题很容易，一旦疾病积攒到一定程度再来解决，就不一定是那么容易解决的了。

1）简单的双侧结石（这个就很多了，就不一一列举了），至少本人主管病人，双侧的基本都同期处理了。

2）简单而负荷量大的结石

3）复杂的双侧结石

4）复杂的结石负荷量大的结石

四、软镜手术好不好做，我们不能一味只看结石大小，是单侧还是双侧？现实经验告诉我们，小结石不一定比大结石好做，结石梗阻时间越长越难做？

1）输尿管狭窄

2）中度以上积水 肉包石、肾盂空间大。

五、一期软镜可能会面临的问题，管口不好找？输尿管狭窄，进镜不好进，肾盂积脓的问题，取石通道的限制。

1）管口找不着

2）输尿管狭窄

3）鞘放不过去

4）肾盂积脓

六、净石率的问题：

1）移位碎石

2）尽可能取石

3）无法体位排石者：血块凝集取石

技术问题门槛较低，对医者有用，对患者无用，不在本文讨论。

最后总结一下，这个时代再也不是当初那个吃饱就满足的时代，品质生活已经是这个时代的主题。结石手术也是一样，不再是把结石取掉就OK的时代，精准、最优化是这个时代结石领域的主题，这注定“软镜+激光”必定会成为上尿路结石的统治者。

想了解更多科普信息，请扫码查阅（上图，右下角）

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