四君五皮饮联合贴敷治疗肝硬化腹水的疗效观察

四君五皮饮联合贴敷治疗肝硬化腹水的疗效观察

黄亚娟¹蒋士生^2△曾松林¹邓芳¹胡锦洋¹王迪¹姜泱¹湖南省中医药研究院附属医院消化科黄亚娟

(1.湖南省中医药研究院附属医院 湖南长沙 410006；2.湖南省中医药研究院 湖南长沙 410006)

【摘要】目的：观察四君五皮饮联合贴敷治疗肝硬化腹水的临床疗效。方法：将140例肝硬化腹水患者随机分为两组，对照组给予常规治疗，治疗组常规治疗的基础加用四君五皮饮+贴敷，4周为1疗程，观察患者症状、腹围、体重、尿量、肝功能、凝血功能，疗程结束评价疗效。结果：两组治疗后症状均明显改善(P＜0.05)，治疗组乏力、腹胀、尿少改善优于对照组(P＜0.05)。两组治疗后24h尿量、体重、腹围、Child- Pugh 评分均有改善，治疗组24h尿量变化、腹围变化及体质量变化、Child- Pugh 评分改善均明显优于对照组（P＜0.05）。两组治疗后肝功能及凝血功能均有所改善，治疗组改善明显优于对照组（P＜0.05）。治疗组总有效率94.2%高于对照组74.3%（P＜0.01）。结论：四君五皮饮联合贴敷治疗肝硬化腹水安全有效。

【关键词】肝硬化；腹水；中医疗法；四君五皮饮；穴位贴敷

肝硬化由病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、血吸虫肝病、药物性肝炎等发展而来，是一种慢性进行性、弥漫性肝病。腹水是肝硬化三大并发症中最常见的一种，代偿期肝硬化患者中约50%在10年间发生腹水^[1]，腹水患者1年死亡率约15％，5年中死亡率44%^[2]。腹水是导致肝硬化患者住院最常见的原因之一^[3]。除酒精性肝硬化、乙肝后肝硬化、丙肝后肝硬化去除病因，给予病因学治疗后可逆转病情外，其他类型的肝硬化均无法逆转，只能给予护肝降酶、利尿等对症治疗，最好的治疗办法是肝移植。肝硬化腹水的治疗是一个世界性的难题，我们采用中医综合疗法治疗本病取得了良好的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2015年3月~2016 年7月湖南省中医药研究院附属医院消化内科病房住院门诊及蒋士生全国名中医传承工作室就诊的肝硬化腹水患者140例，随机分为2 组各70 例。治疗组男53 例，女17 例；年龄(58.35±12.34) 岁；病程(2.5±2.1) 年；Child-Pugh 评分(9.43±2.33) 分；乙肝肝硬化32例，丙肝肝硬化3例，酒精性肝硬化21例，混合型（酒精+乙肝）肝硬化12例，其他2 例。对照组男56 例，女14 例；年龄(56.26±14.15) 岁；病程(2.3±1.9) 年；Child- Pugh 评分(9.31±2.11)分；乙肝肝硬化35 例，丙肝肝硬化2 例，酒精性肝硬化18 例，混合型（酒精+乙肝）肝硬化13例，其他2 例。两组性别、年龄、病程、Child- Pugh 评分、病情经统计学处理，差异无显著性意义(P＞0.05) ，具有可比性。

1.2诊断标准：肝硬化诊断参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会2000 年9 月修订的《病毒性肝炎防治方案》^[4]；腹水诊断参照《B超在腹水鉴别诊断上的临床价值》^[5]；中医诊断参照2003年重庆第15次全国中西医结合消化会议修订的《肝硬化中西医结合诊治方案(草案)》^[6]。

1.3 纳入标准：符合肝硬化腹水诊断；配合治疗完成治疗方案；病例观察期间未使用其他药物；坚持4周的治疗；完成主要观察指标的检测。

1.4 排除标准：急性及亚急性肝功能衰竭引起腹水者；癌性、心源性、肾源性、结核性等其他性质腹水者；合并消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征者；同时使用了其他治疗方案者；未完成随访；中途退出治疗者；未完成观察指标检测者。

2 治疗方法

对照组：两组患者均常规卧床休息，饮食清淡易消化，限水量＜1 L/d，限盐量＜2 g/d，保肝利尿(还原性谷胱甘肽、呋塞米、螺内酯)，补充维生素、门冬氨酸钾镁等，根据血白蛋白(Alb) 水平间断补充Alb。螺内酯片口服，从100 mg/次，每日1次开始；呋塞米口服，从40 mg/次，每日1次开始；根据体重、腹围、腹水情况调整给药剂量，每3~5天调整1次，每日最大剂量螺内酯不超过400 mg，呋塞米不超过160 mg。

治疗组：在对照组的基础上加用中医治疗，口服四君五皮饮，处方：党参15g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮10g，茯苓皮15，桑白皮10，大腹皮10g，生姜皮10g，冬瓜皮10g，甘草6 g；气虚者加黄芪20g；血瘀者加丹参12g，赤芍15g；阴虚者加女贞子15g、旱连草15g；肾虚者加菟丝子15g，枸杞15g；乙肝或丙肝者加蛇舌草15g，半枝莲15g。水煎服，每日一剂，每剂药煎两次，每次浓缩至200 mL，分2次服。中药煎煮法：先用凉水浸泡30分钟，水浸过药面2cm，煮沸后文火再煮30分钟。穴位贴敷神阙、足三里，气虚者加关元，血瘀者加血海，肾虚者加肾腧。两组疗程均为4 周。

3 疗效观察

3.1 观察指标（1）中医症候积分：两组治疗前后均通过调查问卷采集患者症状及舌脉表现，包括①腹胀；②乏力；③恶心；④黄染；⑤下肢水肿；⑥纳呆；⑦尿少。以上每个项目，无：记0分，轻度：记1分，中度：记2分，重度：记3分。（2）体征：24h尿量、体重、腹围。（3）肝功能：丙氨酸氨基转移（ALT）、白蛋白（A）、天门冬氨酸氨基转移（AST）、总胆红素（TBA）。（4）凝血功能：凝血酶原活动度。（5）B 超：腹水及肝脾影像学。（6）肝功能Child-pugh 分级。

3.2 疗效标准：参照2011年中国中西医结合学会消化疾病专业委员会制定《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》^[7]。

3.3 统计学处理应用SPSS19.0 统计软件。计量资料以（x±s）表示，计数资料采用秩和检验，治疗前后及组间均数比较使用t 检验，组内发生率比较使用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3.4 结果

（1）两组治疗前后症状情况比较见表1。两组治疗后症状均明显改善(P＜0.05)，治疗组在改善患者乏力、腹胀、尿少方面明显优于对照组(P＜0.05)。

表1 两组治疗前后症状情况比较 例（%）

与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05。

（2）两组患者治疗后平均24h尿量、腹围、体重、Child- Pugh 评分比较见表2。治疗组患者日尿量变化、腹围变化及体质量变化、Child- Pugh 评分变化均优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗后平均24h尿量、腹围、体重比较

与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

(3) 两组患者治疗后肝功能及凝血功能状况比较见表3。两组患者治疗后肝功能及凝血功能均有改善，与对照组比较治疗组改善更优（P＜0.05）。

表 3 两组患者治疗后肝功能及凝血功能状况比较

与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

(4) 两组患者临床疗效比较见表4。结果示治疗组总有效率高于对照组（P＜0.01）。

与对照组比较，aP＜0.01。

4 讨 论

肝硬化腹水以腹部胀大膨隆，甚者腹壁脉络显露为体征，属中医鼓胀范畴。

鼓胀病名最早见于《内经》，《灵枢·水胀》篇载：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《诸病源候论·水蛊候》称本病为“水蛊”。《证治要诀·蛊胀》称本病为“蛊胀”、“膨脝”、“蜘蛛蛊”。《景岳全书·气分诸胀论治》篇说：“单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。”《诸病源候论·水蛊候》提出鼓胀的病机是“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。《丹溪心法·鼓胀》指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满”。《医学入门·鼓胀》说：“凡胀初起是气，久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积”。鼓胀是酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后失治，导致肝脾肾受损，气滞血结，水停腹中，病理产物为气、血、水，病位在肝脾肾，早期病位在脾，晚期渐至肝肾。脾主运化水湿，脾虚气弱，健运失司，水聚为湿，水湿内停腹中乃成鼓胀。脾胃为后天之本，靠后天水谷精微的充养，也容易被后天损伤，而鼓胀因酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后失治屡伤脾胃，脾胃久伤，难以速复，故鼓胀常常病情反复，缠绵难愈。本病本虚标实，脾胃虚弱为本，水湿内停为标，治疗当标本兼顾，健脾祛湿利水为法。故以四君五皮饮健脾祛湿利水，此方由四君子汤和五皮饮合方而成。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，方中人参为君，甘温益气，健脾养胃，臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著，使以炙甘草，益气和中，调和诸药，共凑健脾益气之功。五皮饮出自《证治准绳》，由陈皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、冬瓜皮组成，茯苓皮行水利湿，行皮间水湿，善消肤肿，生姜皮和脾行水消肿，冬瓜皮利水消肿，大腹皮行气宽中，利水消肿，陈皮理气宽中，五皮相合，行皮里膜外之水湿，兼宽中理气。四君与五皮相合健脾益气、利水消肿、宽中理气，标本兼治。穴位贴敷神阙、足三里健脾理气，内外合治，加强中药健脾理气利水之功，促进腹水消散。本研究显示四君五皮饮联合中医外治可缓解肝硬化腹水患者乏力、纳呆、腹胀、水肿等症状，促进排尿，改善肝功能，提高患者生活质量，操作方便，简单易行，价格低廉，值得推广和进一步研究。

参 考 文 献

[1] Pariente EA, Bataille C, Bercoff E, Lebrec D. Acute effects of catopril on systemic hemodynamics and on renal function in cirrhotic patients with ascites. Gastroenterology 1985;88:1255-1259.

[2] Serste T, Francoz C, Durand F, Rautou P-E, Melot C, Valla D, et al.Beta-blockers cause paracentesis-induced circulatory dysfunction inpatients with cirrhosis and refractory ascites: a cross-over study. J Hepatol 2011;55:794-799.

[3]Gines P, Angeli P, Lenz K, Moller S, Moore K, Moreau R, et al. EASL clinical practice guideline on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome. J Hepatol 2010;53:397-417.

[4]中华医学会传染病与寄生虫病学分会,肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2000 ,8(6) :324- 329．

[5]奚建初,邱效铸,王小漫.B超在腹水鉴别诊断上的临床价值[J]．中国超声诊断杂志,2000, 1(1) :215- 216．

[6]危北海,张万岱,陈治水,等.肝硬化中西医结合诊治方案(草案)[J].中国中西医结合杂志，2004,24(10) :869- 871．

[7]中国中西医结合学会消化疾病专业委员会,肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见［J］．中国中西医结合杂志,2011,31(9):1171 -1174．