黄褐斑能治好吗？-----再谈“黄褐斑”（下）

上篇我们讲了黄褐斑的发病机制，今天主要讲讲黄褐斑的治疗。

黄褐斑患者的治疗方案通常从避免诱发因素，规律生活方式，严格的皮肤护理开始。具体措施包括防晒、保湿、修复皮肤屏障、减少局部皮肤的摩擦。合理的药物治疗和光电治疗也是必不可少的。单纯局部治疗可能会暂时改善皮肤色斑情况，但容易复发。黄褐斑的总体治疗目标是解决全表皮色素增加、黑色素活性增强、血管增生、弹性纤维变性、慢性炎症和基底膜缺损等问题，达到色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失的目的。

1．氢醌及其糖苷衍生物：氢醌常用浓度为2%～5%，对皮肤有一定刺激性，浓度越大，刺激性越强。通常每晚使用 1次，治疗后 4～6 周可有明显效果，6～10 周效果最佳。氢醌的不良反应包括刺激性接触性皮炎、永久性皮肤白斑、外源性褐黄症和甲漂白、指甲褐色病变等。熊果苷和脱氧熊果苷是一种氢醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氢醌小。但由于氢醌具有较多不良反应问题，其临床使用收到了限制（所以千万不要尝试自行使用）。

2．壬二酸：临床上常用 15%～20％的乳膏。每日 2 次，疗程约 6 个月。少数患者可出现瘙痒、烧灼感、针刺感和麻木感，极少数患者有红斑、干燥、脱屑、刺激，可引起接触性皮炎。

1．维生素 C 和维生素 E：维生素 C 能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，维生素 E 具有较强的抗脂质过氧化作用，两者联合应用疗效更强。推荐口服为主，维生素 C 0.2 g 每日 3 次，维生素 E 0.1 g每日 1 次。（但维C是水溶性，相对安全性高；维E脂溶性，吸收率也不高，不建议长期服用）

2．谷胱甘肽：谷胱甘肽常与维生素 C 联用，以对抗自由基对机体的损害。

3．氨甲环酸：可竞争性结合酪氨酸酶的底物(酪氨酸)结合位点，从而抑制黑素合成，还具有抑制血管形成、减轻红斑的作用。可行皮内注射或口服给药。口服是最方便有效的用药方式，小剂量即有效，用法为 250～500 mg/次，每日 2次，用药 1～2个月起效，治疗时间越长，疗效越好，建议连续使用 6 个月以上。氨甲环酸安全性较好，常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等。服药前及治疗过程中最好监测血常规、凝血酶原时间及血黏度等。既往患有血栓、心绞痛、中风病史或家族史者禁用。

调Q激光治疗黄褐斑是利用选择性光热作用原理，对靶目标黑素颗粒进行爆破，使黑色颗粒变小，最终被巨噬细胞吞噬而排出体外【1】（重点：大光斑低能量）。点阵激光（fractional laser）的原理是局灶性光热作用，即在一定的能量密度下，激光光束能经过表皮穿透进入真皮，产生一系列柱状热变性区或坏死区，在去除色素的同时避免了周边组织的热损伤效应 【2】。强脉冲光（（intense pulsed light，IPL）治疗黄褐斑是也利用了选择性光热作用及光调作用的原理，其脉宽是毫秒级，远远高于黑素颗粒的热弛豫时间，所以并不能破坏黑素颗粒，但可以促进含有黑素颗粒的角质形成细胞的代谢，同时还能有效改善真皮的炎症，凝固扩张的毛细血管，促进组织的修复【3】（但在临床中，存在黄褐斑的患者使用强脉冲激光要非常谨慎，能量需要非常保守，以光调为主，避免激惹）。激光和强脉冲光治疗黄褐斑的关键在于对皮损炎症反应程度的控制，无论选择激光还是IPL，参数设定都要比较温和。Q 开关的大光斑低能量或点阵模式以及点阵激光具有较好的临床疗效，且安全性高。具体如下：①调 Q和点阵激光：推荐的波长：694、1 064、1 540、2940nm 等，建议 2～4 周 1 次，治疗 6～10 次。临床实践表明，大光斑低能量或点阵模式的调 Q 1 064 nm Nd-YAG 激光效果相对较好，不过连续治疗次数不宜超过 15 次（所以黄褐斑的治疗疗程长，请一定要有耐心）；②IPL：对于某些黄褐斑有一定的效果，一般每3～4周治疗1次，治疗不超过 5 次【4】。

光电治疗同时也适用于局部治疗或化学换肤失败的顽固性及难治性黄褐斑患者，并应注意能量选择、治疗次数、适应证的把握、术后修复与防晒等，以尽量避免出现色素沉着、色素减退和肤色不均等问题。需要注意的是，即使是综合治疗也并不能彻底治愈黄褐斑，但研究表明，在经过一系列治疗之后，受损区域的皮肤色度会提亮。

美塑疗法(mesotherapy)也叫中胚层疗法，水光治疗。水光注射对表皮、真皮均有相应的治疗作用。其优点是可以建立大量的皮肤微细管道，直接输送基底营养；激活细胞，修复受损组织，刺激皮肤自愈能力，促进皮肤新陈代谢，保持皮肤弹性【5】。水光注射的药物包括但不限于透明质酸、氨甲环酸、维生素C。水光注射既避免了药物静脉滴注或口服的副作用，又促进了药物皮肤局部的吸收，治疗黄褐斑取得了一定疗效【6】。

因黄褐斑的确切发病机理不清，目前的治疗不能保证所有患者取得满意疗效。总的来说，黄褐斑的治疗应采用多种手段进行综合治疗，治疗对黄褐斑的改善程度与治疗手段、治疗周期和次数、术后皮肤的修复及保养密不可分。

黄褐斑斑虽然难治，但在治疗过程中，还是会发现肤色提亮、色斑变淡、整体肤质变细腻。因此，还是值得尝试的。

参考文献：

1. Polnikorn N. Treatment of refractory dermal melasma with the MedLite C6 Q-switched Nd:YAG laser: two case reports. J Cosmet Laser Ther. 2008 Sep;10(3):167-73. doi: 10.1080/14764170802179687. PMID: 18788035.

2. Chalermchai T, Rummaneethorn P. Effects of a fractional picosecond 1,064 nm laser for the treatment of dermal and mixed type melasma. J Cosmet Laser Ther. 2018 Jun;20(3):134-139. doi: 10.1080/14764172.2017.1376098. Epub 2017 Dec 4. PMID: 29020467.

3. Tong LG, Wu Y, Wang B, Xu XG, Tu HD, Chen HD, Li YH. Combination of fractional QSRL and IPL for melasma treatment in Chinese population. J Cosmet Laser Ther. 2017 Feb;19(1):13-17. doi: 10.1080/14764172.2016.1228980. Epub 2016 Nov 18. PMID: 27594596.

4. 《2015中国黄褐斑治疗专家共识》

5. 徐思思.水光美白联合Q开关1 064nm Nd:YAG激光治疗黄褐斑临床观察[J].中国医疗美容,2016,6(5):48-51.

6. [10]李东霓.优化脉冲光联合水光针导入治疗黄褐斑的临床疗效观察[J].中国激光医学杂志,2016,25(5):271.