游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣亚急诊修复手指皮肤缺损

游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣亚急诊修复手指皮肤缺损25例

任远飞¹ 吕亚囡² 钟声¹ 尹晓³ 尚耀华¹ 杨文峰¹ 徐连春¹ 董玉金¹ 张铁慧¹

¹ 大连市中心医院手足外一科 116033；² 大连市中心医院放射科 116033；³大连市中心医院超声科 116033

通信作者：任远飞,Email:renyuanfei@163.com

刊名：中华手外科杂志出版日期：2020卷号：第36卷期号：第2期页码：145-147ISSN：1005-054X

摘要 目的 探讨亚急诊应用桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的临床效果。 方法 2014年8月至2017年3月，对于有复合组织缺损的25例患者采用游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣进行修复，其中男22例，女3例。年龄16～48岁，平均34.3岁。末节指腹缺损18例，近中节指掌侧皮肤软组织缺损4例，末节远指间关节背侧皮肤缺损3例，其中合并伸肌腱止点缺损3例，合并指固有神经缺损4例。清创后皮肤缺损面积在1.4 cm ×2.5 cm ～1.8cm × 3.2 cm; 指动脉缺损长度1.5～3.4cm，指神经缺损长度0.6～3.0cm;伸肌腱缺损长度1.2cm～2.0cm，入院后行彩色超声多普勒检查了解桡动脉浅支走行情况和从桡动脉的起点，入院3-5d后行游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣修复。术后随访观察被修复指的外形、皮瓣挛缩情况，两点辨别觉，以及腕部供区的瘢痕，观察腕部、手指的活动情况。结果 本组皮瓣术后24例顺利成活，供区愈合良好，有1例术后第2天出现动脉危象，经过探查再次吻合血管后好转。有1例术前超声发现血管变异，桡动脉在桡骨茎突近端6.0cm发出，术中向近端分离高位切取。术后随访6～12个月，平均8个月，皮瓣颜色及质地与周围皮肤接近，供区瘢痕不明显，腕部屈伸活动正常。术后平均8个月（7～12个月）随访，皮瓣的两点辨别觉平均为7．3 mm（6．2～9．3 mm），吻合神经组平均7.4mm和未吻合神经组平均7.1mm皮瓣感觉无明显统计学差异。按中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准评定，结果为优17例，良5例，中3例。结论 桡动脉掌浅支存在血管变异，术前超声及时发现后，亚急诊行腕横纹皮瓣修复手指软组织缺损仍然安全可行。

关键词 桡动脉掌浅支；腕横纹皮瓣；血管变异；亚急诊手术;手指缺损

APPLICATION OF 25 CASES OF WRIST CREASE FREE FLAPS BASED ON THE SUPERFICIAL PALMAR BRANCH OF THE RADIAL ARTERY FOR SUBEMERGENT RECONSTRUCTION OF FINGER DEFECT

【Abstract 】 Objective To investigate the effectiveness of wrist crease flap based on the superficial palmar branch of the radial artery for subemergent reconstruction of finger defect. METHODS Between August,2014 and March,2017,25 cases of finger defect were treated subemergently with wrist crease flap based on the superficial palmar branch of the radial artery. There were 22 males and 3 females with an average age of 34.3 years(range from 16 to 48 ).The injury located at the distal phalangeal pulp in 15 cases, at the proximal and middle phalangeal in 4 cases, and at the dorsum of distal interphalangeal joint in 3 cases.The concurrent damage included defect of the extensor tendon insertion in 3 fingers and digital nerve in 4 fingers. The defect size ranged from 1.4 cm ×2.5 cm to 1.8cm × 3.2 cm , digital artery defect length ranged from 1.5cm to 3.4cm, and the extensor tendon defect length ranged from 1.2cm to 2.0cm. Color ultrasound Doppler was applied to trace the route of the superficial palmar branch of the radial artery and its origin from radial artery. Wrist crease flap was used in 3 to 5 days .The appearance , contracture,two-point discrimination and the movement of the finger and wrist were followed up. Results All the flaps survived completely except for one patient who showed arterial crisis on the first postoperative day and solved by the reanastomosis of the artery. Two flaps healed after 3 to 4 weeks’ dressing change. One patient was diagnosed a high rising superficial palmar branch of the radial artery 6cm proximal to the radial styloid process and this branch was successfully dissected in the procedure. All patients were followed up 8 months (range from 7 to 12 months).The flaps had similar color and texture to adjacent skin, with full range of wrist movement and inconspicuous scar. Two-point discrimination was 7.3mm (range from 6.2 to 9.3mm) for all patients. There were no significant differences between the sensate flap reconstruction and nonsensate flap reconstruction. According to the functional assessment criteria of upper limb by the Hand Surgery Branch of Chinese Medical Association, the results were excellent in 17 cases, good in 5 cases , and fair in 3 cases.

Conclusion After finding the variation of superficial palmar branch of the radial artery by ultrasound before surgery, subemergent reconstruction of finger defect is still a safe and feasible method using wrist crease flap .

【Key Words】: Superficial palmar branch of the radial artery ; Wrist crease flap; Variation of vessel; Subemergency operation; Finger defect

随着我国工商业的蓬勃发展，手部外伤的比例逐年增高，已达急诊外伤患者的三分之一。手部皮肤、神经、肌腱等的软组织缺损是外科医生常常面对的问题，既往的修复方法很多，包括腹部皮瓣、岛状皮瓣、趾腹皮瓣，但都不能同时修复血管、神经和肌腱的联合缺损。随着人民审美要求的提高，手指不再单纯是劳作的工具，承载着更多的是一种社会交际的职能。外科医生如何在新形势下勇于创新，修复出一双双美丽、实用的手，成为了新时代面对的课题。2003 年，Sakai^[1]首次报道利用桡动脉掌浅支腕横纹部游离皮瓣修复手指创面，该皮瓣因供区损伤
小、瘢痕隐蔽，皮瓣外观好，目前应用较广泛^[2-4]。2014年8月至2017年3月，我们对于有复合组织缺损的25例患者采用游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣进行修复，术后患者满意，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料
本组25例，男22例，女3例。年龄16～48岁，平均34.3岁。致伤原因：电锯伤9例，绞伤5例，切割伤4例，挤压伤3例，撕脱伤4例。右手19例，左手6例。受伤手指：拇指5例，示指7例，中指5例，环指5例，中、环指同时损伤2例，小指1例。损伤情况：其中末节指腹缺损18例，近中节指掌侧皮肤软组织缺损4例，末节远指间关节背侧皮肤缺损3例。合并伸肌腱止点缺损3例，合并指固有神经缺损4例。本组患者入院后首先进行清创手术，清除污染以及变性组织，清创后皮肤缺损面积在1.4 cm ×2.5 cm ～1.8cm × 3.2 cm; 指动脉缺损长度1.5～3.4cm，指神经缺损长度0.6～3.0cm;伸肌腱缺损长度1.2cm～2.0cm。入院后行彩色超声多普勒检查了解桡动脉浅支走行情况和从桡动脉的起点，入院3-5天后行游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣修复。

二、手术方法和术后随访
1受区处理：患者取仰卧位，臂丛阻滞麻醉生效后，创面彻底清创．寻找

创面内可供吻合的血管、神经和肌腱。指动脉、神经首选优势侧并在显微镜下修剪备用，肌腱修剪断端，静脉首选手指背侧粗大的皮下静脉标记备用。

2皮瓣设计：桡动脉浅支走行在腕部桡动脉搏动点与舟骨结节的连线上，皮瓣设计的关键点为桡动脉浅支与中间腕横纹的交叉点，中间腕横纹即为皮瓣设计的轴线，皮瓣设计的大小不要超过轴线两侧1.5厘米，以能够直接缝合为标准，尺桡侧不要超过侧中线。止血带阻滞皮下静脉血流，观察有无掌侧粗大的前臂静脉。按缺损面积放大10％设计皮瓣。术前采用彩色超声多普勒定位桡动脉浅支，了解其在桡动脉的发出位置、口径、浅支皮支发出点及入皮点，了解有无伴行的静脉及口径大小。

3皮瓣切取：上止血带，手术时首先切开绘制皮瓣的近侧皮缘，保留粗大的皮下静脉1～2条，拉钩向近端掀开皮肤，寻找前臂外侧皮神经或者桡神经浅支的分支切断备用，分离显露桡动脉浅支，观察浅支进入皮瓣后，切开皮瓣远侧缘，寻及浅支远端并在动脉深部会师法从近、远两侧分离掀起皮瓣，使得皮瓣只是与动静脉相连，松止血带观察见血运良好后，在浅支起始处结扎切断，在静脉合适的长度结扎切断。如果浅支术前超声发现起点较高，需要向近端延长切口直至起点附近。供区屈腕位直接缝合关闭创面。
4皮瓣移植：皮瓣移植到患指术区，缝合皮缘几针简单固定，首先镜下吻合桡动脉浅支和指固有动脉，然后吻合静脉与神经，如果手指双侧指神经缺损，优势侧是首选。
5术后处理：术后保暖，根据室内温度决定是否用烤灯照射。术后抗炎、抗凝、抗痉挛、补液治疗，每1小时观察皮瓣血运，屈曲腕部包扎减少局部张力以减少瘢痕的形成。卧床1周。术后1周左右疼痛较轻时由康复师进行床旁功能锻炼。术后3周给予佩戴压力指套4周皮瓣塑形。术后定期随访。术后随访6～12个月．平均8个月。观察被修复指的外形、皮瓣挛缩情况，两点辨别觉，以及腕部供区的瘢痕。观察腕部、手指的活动情况。腕部功能中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准评^[5]定进行判定。
三、结 果
本组25例患者，行27个皮瓣修复，有2例是双侧游离皮瓣修复。术后24例均顺利成活，供区愈合良好，有1例皮瓣术后第2天出现动脉危象，经过探查再次吻合血管后好转。2例出现皮瓣缝合口处愈合较慢，经过3周左右的换药才愈合。有1例术前超声发现血管变异，桡动脉在桡骨茎突近端6.0cm发出，向近端分离高位切取。静脉吻合23例选用皮下静脉吻合，2例选用桡动脉伴行静脉吻合，口径差距在1倍左右，但是仍然可以端端吻合，术后并无静脉危象发生。术中切取前臂外侧皮神经8例，桡神经浅支10例，未携带神经7例，未切取正中神经掌皮支。1例术后三个月皮瓣整形。术后随访7～12个月，平均8个月，皮瓣颜色及质地与周围皮肤接近，供区瘢痕不明显，腕部屈伸活动正常。皮瓣的两点辨别觉为7．3 mm（6．2～9．3 mm），吻合神经组平均7.4mm和未吻合神经组平均7.1mm，皮瓣感觉无明显统计学差异。按中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准评定，结果为优17例，良5例，中3例。

典型病例
患者男，21岁，2016年10月16日因绞伤致右手中、环指疼痛、出血2 h入院。检查：右手中、环指末节指腹皮肤缺损（图1），创缘不整齐，污染严重，急诊清创后发现缺损面积分别是2.5×2.0cm、2.8×2.0cm，VSD敷料外敷，返回病房。术后抗炎治疗。术后第1日行腕部彩色超声多普勒检查，发现右腕部桡动脉浅支高位发出（图2），约在桡骨茎突近侧6.0cm发出，左腕部桡动脉浅支约在桡骨茎突近侧3.0cm发出。术后第3天在臂丛麻醉下行双侧游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣修复术（图3），皮瓣切取范围大于缺损面积10%，两侧吻合的动脉是桡动脉浅支，右侧皮瓣吻合的静脉是1条皮下静脉，左侧吻合的是1条伴行静脉。术后皮瓣存活较好，无肿胀，皮肤质地和受区接近。术后9个月，手指活动正常，皮瓣外形美观（图5），中、环指两点辨别觉分别是6.9mm、7.1mm。

讨 论

一、腕部掌侧桡动脉掌浅支的应用解剖

桡动脉掌浅支通常在距离远侧腕横纹近端1-2cm从桡动脉主干发出，很少超过3cm^[6-8]。桡动脉掌浅支并非恒定出现^[9]。Gupta C^[10]报道了75例尸体解剖中桡动脉浅支的缺失率为为5.3%，高位发出率为6.7%；Nasr^[11]在2012年研究了100个尸体的上肢，详细记录桡动脉的起源、走行，分支情况，发现有6例桡动脉浅支的变异，发生率在5～7%；Dhar ^[12]发现桡动脉浅支的高位发生率为6.7%;Surbhi Wadhwa^[13]也报道1例桡动脉浅支在前臂中1/3高位发出，在远1/3和桡动脉平行走行。桡动脉浅支自起始处向舟骨结节走行，其间发出1-3个分支营养掌侧皮肤^[14-15]，起始处的直径分别约为1.4mm、0.9mm、1.0mm,口径和指动脉相仿^[16-17]。皮瓣的静脉包括伴行静脉的深静脉系统和皮下浅静脉系统，浅静脉可以提供更长的蒂部。皮瓣可以切取的神经包括桡神经浅支、前臂外侧皮神经、正中神经的掌皮支，前臂内侧皮神经，根据皮瓣设计的位置选择不同的神经，桡侧设计的皮瓣多选桡神经浅支和前臂外侧皮神经，二者感觉支配有重叠区域故可以任选其一，皮瓣较大时可以同时携带正中神经掌皮支，但是切取后会引起腕掌侧的麻木^[18]。皮神经切断后近侧断端需要置入良好的筋膜基床内，减少痛性神经瘤的发生^[19]。

本组25例桡动脉浅支起始后在舟骨结节桡侧经过后转向尺侧，穿入大鱼际肌，这与以前文章中提到的从舟骨结节尺侧经过有所不同。术前均行彩色超声多普勒检查，发现变异的1例高位发出。本组25例患者23例采用皮下静脉，2例采用伴行静脉，伴行静脉口径是手指背侧静脉的2倍，虽然未出现静脉危象，但是皮下静脉还是首选，术中需要先解剖皮下静脉。本组25例患者有7例未携带皮神经修复，随访到9个月时发现和吻合神经组感觉无统计学差异，是否可以证明皮瓣感觉恢复速度和皮瓣受区有关，手指创面神经分布较多，所以，对于小且薄的皮瓣，神经末梢组织可以很快的长入皮瓣之内。

二、手指软组织缺损修复方式的选择
手指软组织缺损的修复方法繁多。传统的腹部皮瓣虽然目前可以修剪为真皮下血管网皮瓣，但是固定时间长达三周，引起了患者生活中的种种不便,有蒂部扭转、坏死的可能^[20]。同指指固有动脉岛状皮瓣采用近节皮肤修复指腹，近节植皮后外观不佳，感觉差。改良的单侧血管神经蒂V-Y皮瓣修复指端缺损的长度不能超过2.0cm²,面积小^[21]。手指的筋膜瓣相对来说对供区损伤较小，但是早期皮瓣颜色差，医护人员早期观察血运时都会显得信心不足,筋膜瓣较薄，不耐牵拉，表面植皮时压力不容易调节^[22]。静脉皮瓣是非生理性皮瓣，存在术后早期皮瓣肿胀、水泡甚至颜色暗红等^[23]。趾腹皮瓣因为需要切除足部组织，患者经常有抵触情绪，担心以后走路受到影响。近些年来，游离皮瓣的发掘如雨后春笋，但是普遍距离皮肤较深，又或者是血管口径在1mm以下，临床吻合难度较大，存在很大的不确定性，无法大规模开展。桡动脉浅支皮瓣作为近年一种新兴的皮瓣，口径粗，供区隐蔽，可以同时修复多种组织，可以桥接损伤的血管^[24]，又可以带蒂修复其他皮瓣的供区^[25]，所以得到了广泛应用。

三、桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣的优点和缺点

通过临床应用25例的经验，我们发现它具有许多优点：①皮瓣薄，质地好，

没有汗毛生长，适合修复指腹皮肤缺损；②腕部供区和手指受区可以在一个消毒区域内完成，减少了体位的改变；③血管口径吻合，桡动脉浅支和指固有动脉口径相近，皮下静脉与指背侧静脉口径相近,与同为桡动脉浅支为蒂的游离大鱼际皮瓣相比，血管有更长的蒂部；④双侧桡动脉浅支游离皮瓣可以同时修复两个手指；⑤桡动脉浅支皮瓣可以同时修复皮肤、神经、血管，肌腱的复合组织缺损，可以桥接缺损的血管形成Flow-through皮瓣；⑥皮瓣供区隐蔽，可以一期缝合切口。缺点：①皮瓣可以修复的范围有限，以腕部供区可以直接缝合为标准；②皮瓣血管蒂部动脉较短，长约2-3cm，不适合远距离吻合。

四、该手术的注意事项
主要有：①因为桡动脉浅支有血管变异发生，所以25例均行择期手术，术前应行彩色多普勒超声检查，了解桡动脉浅支及伴行静脉的走行、口径、发出部位，如果有血管变异，术中可以向近侧延长切口解剖，使得手术得以完成；②术后患者腕部瘢痕明显，建议术中减张缝合，可以借助拉扣皮缝等，术后早期屈腕包扎；③皮瓣血管蒂部的解剖在深筋膜平面，还不能做到皮支的解剖；④术中追求皮瓣美观切取较小时，术后容易出现皮肤缝合区愈合慢，换药时辅以治疗慢创的特殊敷料。

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图1 右手中、环指末节皮肤缺损

Fig.1 Finger pulp defect at the distal phalange of middle and ring finger of the right hand

图2游离桡动脉浅支皮瓣修复术后

Fig .2Free flap of superficial palmar branch of radial artery after repair

图3皮瓣术后三个月患者自觉臃肿

Fig.3The appearance three months after surgery

图4整形术后9个月皮瓣外观

Fig.4The appearance 9 months aftersurgery