腹腔镜下子宫动脉阻断及子宫病灶切除在初治失败的剖宫产瘢痕妊娠中的应用

剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP) 是特殊的异位妊娠，其发生率约为1: 1800至1: 2216，占异位妊娠的6.1%。由于其解剖部位及病理生理的特殊性，此病目前尚缺少理想的、统一的治疗标准，临床处理不当会发生难以控制的大出血或病情迁延不愈，常导致子宫切除。近年来，我们对初次治疗失败的CSP在腹腔镜下先行双侧子宫动脉阻断后再行子宫病灶切除，成功保留了子宫，取得了满意治疗效果。现将2006年5月至2009年5月间因外院治疗失败而转入我院的4例CSP在腹腔镜下行保守性手术治疗的情况报道如下。

一、临床资料

1、一般情况：患者年龄28～36岁，平均31.8岁，3例患者既往有1次剖宫产史，1例患者有2次剖宫产史，发病至末次剖宫产的间隔时间为1.8～4.5年，平均为3.1年。

2、临床症状及初始治疗情况：例1因停经52天阴道出血，尿HCG阳性，B超提示宫内妊娠，误诊为先兆流产行刮宫术，术中发生阴道大量出血急诊转入我院；例2停经40天，尿HCG阳性，误诊为宫内早期妊娠行药物流产，因无组织物排出而行清宫，清出物病理可见绒毛，术后3周一直有阴道出血，血人绒毛膜促性腺激素( human chorionic gonadotropin, HCG) 265.8 IU/L，B超提示子宫下段不均质回声3.1×3.5cm，凸向子宫浆膜层，局部血供丰富，诊断为CSP，口服米非司酮治疗两周，血HCG降至81.2 IU/L，间断性频繁出现多于平素月经量的阴道出血，B超提示子宫下段不均质包块5.6×4.5cm，血供丰富，血流指数0.23；例3停经42天，血HCG11286 IU/L，外院B超提示为CSP行刮宫术，术后2周仍有阴道淋漓出血，血HCG 8756 IU/L，给予MTX 60mg肌肉注射连用5天后改为口服米非司酮 50mg连续口服3天，血HCG1075IU/L，且瘢痕妊娠范围增大至7.2×5.3cm，在当地医院予以子宫动脉栓塞介入治疗，栓塞术后2周血HCG降至573 IU/L，3周后血HCG再度上升至11367.4 IU/L转入我院；例4停经48天，血HCG10504 IU/L，子宫下段包块直径4.5cm，局部血供丰富，诊断为CSP，行MTX肌注3次后出现阴道多量出血。

3、治疗：4例病人均行腹腔镜下子宫动脉阻断及子宫瘢痕妊娠病灶切除术。例1急诊入院后B超检查见前壁下段肌层剖宫产切口处见实性不均质低回声约4cm，诊断为CSP，先在B超引导下于子宫下段放置宫腔球囊注入生理盐水20ml以暂时压迫止血减少阴道出血量后再行腹腔镜手术。腹腔镜下见4例妊娠病灶均向子宫浆膜层突出，病灶表面血管怒张。例2与例3包块较大，向两侧阔韧带内延伸。术中先行双侧子宫动脉阻断术，具体手术操如下：于宫骶韧带上方2cm 处打开阔韧带后叶分离出子宫动脉，以1号dexon线结扎阻断子宫动脉血供。双侧子宫动脉阻断后，撤出例1宫腔压迫球囊阴道活跃出血停止。子宫动脉阻断后再行病灶切除术，打开膀胱子宫反折腹膜下推膀胱后，先在腹腔镜监护下进行吸宫术，吸取大部分妊娠组织待包块明显减小后再行病灶切除。术中见妊娠种植处子宫肌壁组织菲薄，与正常子宫肌层组织间有明显分界，切除病灶后于子宫切口处以MTX50mg多点注射后再连续缝合子宫肌层。

4、结果：所有手术均一次性顺利完成，无中转开腹，无手术并发症。手术时间60~80分钟，平均68.2分钟；手术失血量30~70ml，平均50ml；术后病人均恢复良好，病理在切除的子宫肌层瘢痕组织中均可见绒毛，血HCG术后3周均降至正常，月经恢复来潮时间23～35天。术后随访3~35月，月经均规律，术后患者均避孕，尚无妊娠发生。

二、讨论

1、剖宫产瘢痕妊娠治疗失败原因分析：

CSP具有特殊的病理生理基础。首先，CSP的妊娠囊不在宫腔内，绒毛种植在子宫较低部位的剖宫产瘢痕处随后再进一步向宫腔内或向子宫浆膜层方向生长；其次，剖宫产瘢痕处存在子宫肌层缺陷，通常在超声下可见膀胱和妊娠囊间子宫肌层薄弱或缺失，部分妊娠囊向子宫浆膜面突出。由于胚胎种植处子宫肌层组织明显缺陷，蜕膜血管形成障碍，导致血管异常增生。建立在这些病理生理基础上，通常刮宫术不应作为CSP的初始治疗方案，本文两例采用刮宫术治疗均失败。主要原因在于：刮宫不但难以完全清除瘢痕内部的妊娠滋养层组织，残存的绒毛可继续生长导致治疗失败；而且由于着床部位子宫肌层薄弱容易发生子宫穿孔甚至损伤膀胱；再者，子宫瘢痕处薄弱的子宫肌层组织缺乏有效的子宫收缩止血机制，文献报道约76. 1%的病人刮宫时可发生难以控制的大出血。对于CSP的药物治疗，文献报道成功率不一，由于妊娠部位瘢痕纤维组织形成使药物渗透性较差，且妊娠物不能及时排出，导致病情迁延不愈，盆腔感染机会增加，治疗过程中局部组织坏死有再次发生大量出血的可能。近年来子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）逐渐应用于CSP的治疗，UAE可显著减少病灶血液供应可达到迅速止血的目的，同时疤痕病灶局部缺血缺氧促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩。由于随着栓塞后侧支循环的形成残留的绒毛组织可继续生长，因而，应慎重选择UAE单独作为治疗CSP的手段，特别是在妊娠病灶较大的情况下，局部组织坏死后吸收困难。本文一例应用UAE治疗失败，此种情况下UAE后应配合其它的保守性治疗方法。

2、腹腔镜下子宫动脉阻断及病灶切除的治疗优势：

CSP初治失败最常见的原因为发生急性大出血或妊娠组织未被完全清除导致病情迁延不愈。因而，及时有效止血及病灶彻底去除是保证再次治疗成功的关键。对于病程较长的患者妊娠包块通常较大，如何彻底去除病灶是临床需慎重考虑的问题。既往对于初治失败的病例多选择子宫切除术，但子宫切除给年轻女性带来巨大的心理压力及精神创伤，尤其对于仍有生育要求的患者难以接受。建立在CSP病理生理机制基础上，多数学者认为对瘢痕部位妊娠病灶切除同时进行切口缝合而保留子宫是目前治疗CSP的最佳办法。病灶切除不仅可避免妊娠组织残留，术后血β-hCG可迅速恢复正常；而且绒毛种植处的瘢痕组织存在明显缺陷，完全切除可有效去除瘢痕部位的微小腔隙，有效避免再次发生CSP，有利于恢复正常妊娠。由于病灶部位血供丰富，切除过程中易发生大量出血，开腹手术可迅速缝合止血，因而CSP病灶切除多经开腹途径完成。随着UAE的应用可显著减少病灶部位的血液供应，为腹腔镜手术提供了安全有效的保证，腹腔镜下病灶切除及子宫修补具有手术时间少、住院时间短、病人恢复快等优点。但由于UAE不仅设备和操作技术要求高，而且不能和腹腔镜手术同次完成，医疗费用高，难以在临床推广应用。近年来我们采取了在腹腔镜下先行双侧子宫动脉阻断以减少病灶的血液供应后，再进行瘢痕妊娠病灶切除及子宫修补。这种手术方式不仅确保了手术的安全性及有效性，而且两种手术操作均可在腹腔镜下完成，明显减少了医疗费用开支，符合卫生经济学的原则。值得一提的是，当双侧子宫动脉阻断完成后，打开膀胱反折腹膜下推膀胱，然后在腹腔镜监护下吸宫，待妊娠包块体积明显缩小后再进行病灶切除，吸宫后可明显辨认胚物种植处子宫瘢痕肌层组织菲薄，和正常子宫肌层组织间有明显分界，这种方法可有效降低病灶切除难度、减少手术并发症并缩短整体手术时间，更凸显了腹腔镜手术的优势。本文4例手术均顺利完成，术中平均失血量仅50ml，术后迅速恢复正常。