绝经生殖泌尿综合征临床诊疗专家共识

选自：中华妇产科杂志2020年10月第55卷第10期武汉市第一医院泌尿外科叶小缅

作者：绝经生殖泌尿综合征临床诊疗专家共识专家组

通信作者：

段华，首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心100006

绝经生殖泌尿综合征（genitourinary syndromeof menopause，GSM），是指绝经过渡期及绝经后期妇女因雌激素和其他性激素水平降低引起的生殖道、泌尿道萎缩以及性功能障碍等症状和体征的集合。2014 年，国际妇女性健康研究学会（International Society for the Study of Women′s Sexual Health，ISSWSH）和北美绝经学会（North American Menopause Society，NAMS）确定了该术语，并替代了此前临床上广泛应用的“萎缩性阴道炎”及“外阴阴道萎缩”等术语［1‐2］；《绝经管理与绝经激素治疗中国指南（2018）》也采用了这一术语［3‐4］。GSM生殖系统症状包括外阴阴道干涩、烧灼、刺激以及阴道缺乏黏液所致的性生活障碍；泌尿系统症状包括尿急、尿痛、反复下尿路感染等［3］。

人口老龄化是当前全球面临的共同挑战，中国已进入加速老龄化的阶段。我国目前绝经总人口数已超2.3亿，2030年预计将达到3.8亿，超过了世界上绝大多数国家的总人口数［5‐6］。联合国提出，要将健康老龄化作为全球解决老龄问题的奋斗目标［2］，对绝经人群及其疾病的关注正是解决女性老龄问题的具体措施。随着人类寿命的延长，GSM已成为影响女性健康及生命质量的重要因素。国外数据显示，绝经1年的妇女GSM 患病率为64.7%，绝经6年患病率高达84.2%［7］。目前国内外绝经相关指南针对GSM的诊疗往往合并在绝经管理中，少有单独的临床实践指南。因此，针对GSM这一特殊人群制定临床诊疗共识十分必要。

国内对GSM 的研究资料有限，且缺乏大样本量随机对照研究证据，本共识参考了美国内分泌学会（Endocrine Society，ENDO）《绝经相关症状治疗2015版》［8］、ISSWSH 和NAMS发布的《乳腺癌高危女性绝经生殖泌尿综合征管理共识2018版》［1］以及《绝经管理与绝经激素治疗中国指南（2018）》［3］，同时经过多次专家讨论并结合我国临床实践进行归纳整理。与此同时，参照加拿大预防保健服务专责小组（Canadian Task Force on Preventive Health Care）［9］及美国预防保健工作组（US Preventive Services Task Force）［10］制定的循证医学证据等级，参考纳入了目前学术界公认的诊断及治疗方法。随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善，本共识也将不断修订更新。

【专家观点或推荐】

询问病史及妇科检查是诊断GSM 的主要依据，部分难以确定病因的患者可选择辅助检查进行鉴别诊断。

1. 询问症状：应在绝经过渡期或绝经后期妇女临床就诊时常规询问GSM症状，包括如下内容［1，7，11］。

（1）外阴、阴道萎缩症状：外阴阴道萎缩、干涩、烧灼、刺激、瘙痒、性交后出血或裂伤、阴道分泌物异常等。

（2）泌尿道萎缩症状：尿频、尿急、排尿困难、反复的下尿路感染以及合并尿失禁等。

（3）性生活质量改变：性欲减低、性交痛、性交困难等。

2. 询问病史：与GSM相关的病史及治疗情况，同时评估绝经状态［1］。

（1）一般情况：月经史、孕产史、绝经时间；既往疾病史、盆腹腔手术史、放疗史、化疗史、过敏史及用药史；

（2）GSM症状的不适程度，对生活、心理及伴侣的影响程度，既往治疗措施及患者的治疗目标等［1］。

（3）询问并排除其他病因引起的泌尿系统症状、排除感染及炎症相关症状、排除外阴阴道刺激物接触史等［1，12］。

3. 针对系统或全身使用绝经激素治疗（menopause hormone therapy，MHT）有关的禁忌证的病史询问

包括：

（1）已知或可疑妊娠；

（2）原因不明的阴道流血；

（3）已知或可疑患有乳腺癌；

（4）已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；

（5）血栓高危患者；

（6）严重肝肾功能不全；

（7）血卟啉症、耳硬化症；

（8）现患脑膜瘤（禁用孕激素）［3］。

GSM主要的临床表现是外阴皮肤及阴道尿道黏膜的萎缩性改变并由此引起的相关症状。

1. 外阴皮肤黏膜及尿道黏膜萎缩的表现［7，13］：

（1）阴毛稀少；

（2）外阴弹性和饱满性减弱；

（3）外阴皮肤苍白、弹性降低；

（4）小阴唇融合；

（5）尿道口外突；

（6）尿道黏膜外翻、脱垂或萎缩；

（7）尿道肉阜或息肉。

2 . 阴道黏膜萎缩的表现［7，11，13］：

（1）组织脆性增加、裂痕、瘀点；

（2）阴道口缩窄；

（3）处女膜痕消失；

（4）阴道褶皱消失；

（5）阴道黏膜苍白或点状、片状充血；

（6）阴道分泌物减少、润滑度差或弹性降低。

3. 子宫颈及子宫：呈相应萎缩性改变，可能合并子宫颈萎缩或穹隆消失。

1. 阴道pH值：正常阴道pH值为3.5~4.5，pH>5.0可认为是雌激素缺乏导致阴道萎缩的指标［11］。

2. 性激素检测：符合绝经过渡期或绝经后改变。

3. 其他检查：阴道分泌物、子宫颈细胞学、盆腔或泌尿系统超声检查，如需进行系统MHT时，参照《绝经管理与绝经激素治疗中国指南（2018）》［3］进行相关检查。

4. GSM 相关的测评：常用于评估GSM 严重程度及治疗效果，包括：（1）阴道健康指数评分（vaginal health index score，VHIS），共5项：阴道弹性、上皮完整性、润滑度、分泌物量和pH 值，每项5分，共计15分，分值高者阴道状况良好［11］；（2）女性性功能指数量表（female sexual function index，FSFI）共涵盖19 个项目，包括性欲、性唤醒、润滑度、性高潮、性满意度和性交痛6个女性性功能的主要维度，共计36分，分数越低则性功能障碍程度越高［14］；（3）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICIQ‐SF）：是一项调查问卷，旨在了解尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度（尿失禁的临床诊断和治疗）［15］。

需排除其他病因引起的生殖泌尿系统症状的因素，具体需与以下情况进行鉴别：

（1）外阴阴道炎症（细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病等）；

（2）外阴硬化性苔藓或外阴阴道扁平苔藓［1，12］；

（3）内分泌失调所致的低雌激素疾病；

（4）子宫颈、阴道癌前病变；

（5）下生殖道赘生物；

（6）放疗后阴道炎；

（7）其他原因导致的泌尿系统症状。

GSM诊断流程见图1。

【专家观点或推荐】

1. 无MHT禁忌证：

（1）对于仅有GSM 症状的绝经过渡期或绝经后期患者，建议局部治疗；阴道雌激素制剂是GSM行之有效的治疗［3］，联合阴道保湿剂或润滑剂有助于快速、有效缓解症状。

（2）合并全身症状的GSM 患者，应进行系统MHT治疗；若局部症状缓解不明显，可同时使用阴道雌激素制剂。

（3）外阴阴道干涩、烧灼、性交痛为主的GSM患者，首选阴道保湿剂或润滑剂治疗。

（4）以尿频、尿急、尿痛、排尿困难及膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）为主的泌尿系统症状，不伴有尿失禁的GSM患者，可考虑阴道雌激素制剂，同时应结合生活方式的改变及盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）［3］。

（5）合并压力性尿失禁（stress urinaryincontinence，SUI）的GSM 患者，首选非手术治疗；近年来激光治疗的短期疗效明显，同时使用阴道保湿剂或润滑剂可缓解激光治疗后的不适症状；对于重度SUI及激光治疗无效者，应考虑手术治疗。

（6）合并盆底功能障碍性疾病的GSM患者，在使用阴道雌激素制剂或阴道保湿剂、润滑剂的同时，也常与PFMT、子宫托或盆底手术联合进行治疗。

2. 有MHT禁忌证：

（1）外阴阴道萎缩、干裂症状为主的GSM 患者，首选非激素类阴道保湿剂或润滑剂治疗，可作为GSM的一线治疗方案。

（2）阴道保湿剂或润滑剂治疗效果不明显且GSM症状严重的患者，可选择严格局部作用的不经阴道黏膜吸收的阴道雌激素制剂。

（3）伴有明显泌尿系统症状的GSM患者，应明确引起泌尿系统症状的原因，酌情选择治疗方法；CO2点阵激光可作为SUI治疗的选择之一，但尚无大样本量、长期疗效的数据。

（4）外阴阴道萎缩伴性欲低下、性交痛为主的GSM患者，可考虑选择性雌激素受体调节剂奥培米芬或阴道脱氢表雄酮治疗。

有部分研究证明，阴道保湿剂或润滑剂在缓解GSM症状方面与阴道雌激素治疗相当［16‐19］。

1. 常用的保湿剂和润滑剂包括人源Ⅲ型胶原蛋白、透明质酸凝胶、Replens阴道凝胶和甘油类制剂等，其中Replens阴道凝胶为美国食品药品管理局（FDA）唯一批准使用的阴道保湿剂，但目前国内尚未获批使用［17］。

2. WHO推荐阴道保湿剂或润滑剂的渗透压<380 mOsm/kg，pH值为3.8~4.5［20］。符合此类标准的阴道制剂通常可以在保护阴道上皮的同时维持阴道酸性环境，抑制肠杆菌的定植，保持阴道微环境的稳定。

3. 人源Ⅲ型胶原蛋白可增加阴道黏膜的细胞外基质，维持细胞和血管的生长并降低炎症反应、增加阴道黏膜厚度和弹性，改善萎缩症状，缓解性交痛，并可通过增加阴道分泌物，改善GSM所致的阴道症状［19］。

4. 透明质酸凝胶能够增加细胞中透明质酸的产生，直接作用于阴道黏膜并有一定的修复作用。国外有关透明质酸类药物的RCT研究证明，其在缓解阴道干涩及性交痛等症状方面与阴道雌激素制剂相当［16，18，21］。

5. 由于保湿剂和润滑剂是非处方药（OTC），用药时间和剂量无严格限制，推荐每周使用至少2次［8］。对于重度GSM患者使用后症状缓解不明显时，需要联合其他方法治疗。

6. 不良反应主要为阴道灼烧感、感染及过敏。因此，对阴道保湿剂或润滑剂过敏、阴道化脓性感染及阴道流血的患者禁忌使用［16‐17，21］。

1. 阴道雌激素制剂通过促进阴道黏膜上皮增生、腺体分泌及间质细胞胶原蛋白合成，治疗GSM的相关症状。天然雌激素与具有特殊分子结构的阴道雌激素制剂严格在局部发挥作用；其他阴道雌激素制剂通过生殖泌尿系统的雌激素受体发挥作用，对于富含雌激素受体的器官如子宫内膜、乳腺等可能产生刺激作用，长期用药伴有潜在风险［3］。

2. 临床研究表明，阴道雌激素制剂均可有效改善因雌激素水平降低导致的外阴阴道萎缩症状，增加黏膜厚度［22‐23］。对GSM相关的尿频、泌尿系统感染和尿急等，配合抗胆碱类药物可以改善合并OAB患者的泌尿系统症状［3］；雌激素对SUI的治疗效果不佳［3，24］；在缓解性交痛及改善性生活质量方面具有一定的疗效［16］。

3. 临床常用的阴道雌激素制剂：

（1）普罗雌烯阴道胶丸：每粒含普罗雌烯10 mg，其活性成分雌二醇二醚，具有特殊分子结构及等电位特点，极性低，严格阴道局部作用，不刺激子宫内膜，无全身雌激素效应［25］。

（2）雌三醇乳膏：每克含雌三醇1 mg，仅选择性与阴道雌激素受体结合，代谢清除较快，不刺激子宫内膜，无全身雌激素效应。

（3）结合雌激素软膏：主成分为雌酮硫酸钠及马烯雌酮硫酸钠，每克乳膏含结合雌激素0.625 mg，局部小剂量用药不需要加用孕激素，但大剂量或长期用药可致血雌二醇水平轻度升高。

（4）氯喹那多‐普罗雌烯阴道片，每片含普罗雌烯10 mg及氯喹那多200 mg，可在雌激素作用的同时发挥抗菌消炎作用［26］。

4. 阴道雌激素制剂的使用方法：初始1次/d，连续使用2周症状缓解后改为2次/周，可长期应用，但目前尚缺乏使用超过1年的长期安全性数据，长期使用者应监测子宫内膜及乳腺［3］。

5. 阴道雌激素制剂不增加乳腺癌患者的复发风险，但针对有MHT禁忌证的GSM患者，仍需充分评估利弊，进行多学科会诊权衡患者的获益与风险［1］；

1. 目前用于GSM相关生殖及泌尿症状治疗的激光主要是CO2点阵激光。CO2点阵激光通过微消融作用致组织炎症反应及修复重塑，促进黏膜上皮及其血管内皮增殖、胶原蛋白和弹性纤维合成以及小血管生成增加，改善生殖泌尿系统黏膜萎缩导致的各种症状［27‐29］。CO2点阵激光在缓解GSM所致泌尿系统症状方面作用明显，可联合阴道保湿剂或润滑剂治疗，或者作为阴道保湿剂或润滑剂治疗无效后的补充治疗。

2. RCT研究证明，CO2点阵激光治疗与雌激素疗效相当［27，29］，其在一定程度上可缓解外阴阴道黏膜萎缩症状，改善阴道菌群环境，增加阴道乳杆菌比例［30‐31］，改善GSM相关症状。临床上，CO2点阵激光对于缓解轻、中度SUI 显示出明显的治疗效果［32‐33］；对于GSM相关的性交痛症状也有较好的治疗效果，但对性功能障碍的改善不如阴道雌激素治疗［27，29］。

3. CO2点阵激光的治疗频率：为每4~6周1次，连续3次［34］；间隔6~12个月需重复治疗以维持疗效。

4. 激光治疗的禁忌证［35］：

（1）瘢痕体质；

（2）异常子宫出血；

（3）黑色素瘤相关的皮肤黏膜病变；

（4）子宫颈、阴道、外阴癌变；

（5）急性生殖道、泌尿道感染；

（6）光敏感性皮肤或服用光敏感性药物；

（7）癫痫、糖尿病、高血压、凝血功能障碍性疾病；

（8）盆腔器官脱垂定量（POP‐Q）分度法≥Ⅱ度；

（9）其他严重内科疾病。

5. 激光治疗可能存在的安全性风险包括阴道烧伤、瘢痕形成以及由此引起的性交痛、反复或慢性疼痛［36‐37］，在临床使用中应严格选择适应证、患者应知情同意。

主要包括选择性雌激素受体调节剂奥培米芬及脱氢表雄酮阴道制剂等，对于缓解以性交痛为主的GSM患者疗效确切［1］，但国内尚未获批使用。

1. 奥培米芬：口服制剂，进入体循环后通过激活雌激素受体α发挥雌激素作用，对绝经后妇女的性功能障碍有明显的疗效［38‐39］，也可用于有MHT禁忌证、无法阴道用药（如严重的髋关节疾病、肥胖、外阴疼痛等）的患者，是缓解GSM症状的非激素用药［38］。由于其具有弱雌激素效应，长期用药可能造成血栓或子宫内膜增厚，但未发现恶性肿瘤的风险［40］。

2. 脱氢表雄酮：为阴道栓剂，是雄激素和雌激素生物合成途径中的甾体激素中间体。该药可造成循环中脱氢表雄酮、睾酮和雌酮水平轻度升高，但不影响血清雌二醇水平。主要用于缓解性交痛［1］；高剂量（6.5 mg）对于性功能的改善效果优于阴道润滑剂；也可用于阴道保湿剂和润滑剂治疗无效的、有MHT 禁忌证或对雌激素治疗有顾虑的GSM患者［41］，以及合并乳腺癌或其他雌激素依赖性恶性肿瘤的GSM患者的治疗方案［42］。

临床上，GSM常与以SUI为主的盆底功能障碍性疾病合并存在，对这类患者的干预不仅要针对GSM症状的治疗，还应同时实施盆底功能障碍性疾病的症状控制，具体方式包括减重、戒烟、治疗便秘等可能引起腹压慢性增加的疾病，避免或减少腹压增加的活动［43］。可供选择的治疗方法如下：

1. PFMT：PFMT是通过患者有意识地对盆底肌肉进行自主性收缩锻炼的一种方法，可以增强盆底肌肉张力、提高尿道闭合压、提高神经兴奋性从而改善GSM相关的临床症状的作用。

2. 盆底电刺激治疗：通过电刺激方式改善盆底肌肉的节律及舒缩功能，增强盆底肌肉力量，增加盆腔血流进而改善盆底功能障碍性疾病相关症状。与此同时，借助盆底肌肉力量的增强改善患者的尿控能力。临床数据证明，盆底电刺激可有效缓解围绝经期患者以SUI症状为主的泌尿系统症状［44‐45］。治疗方案为每周2~4次，10~15次为1个疗程。

3. 射频治疗：经阴道射频胶原变性治疗是使用低能量射频照射技术通过热效应促使阴道深层及尿道周围组织的胶原蛋白变性，纤维再生，改善组织的微循环。国外小样本量报道认为可改善尿失禁症状［46‐48］，但对于缓解外阴阴道萎缩及干涩等症状尚无研究数据。

4. 手术治疗：对于经上述治疗无效的重度SUI患者考虑手术治疗。手术方式应由医师根据患者具体情况进行个体化选择，应充分评估手术利弊与可能出现的风险。

【专家观点或推荐】

1. 提倡健康的生活方式：有助于改善GSM 患者的相关症状，提高患者的生命质量。（1）减轻压力的疗法和心理干预可能会使非自然原因导致阴道干燥的妇女受益；（2）宽松的内衣可以改善空气流通，预防生殖泌尿道感染性疾病；（3）健康饮食起居，规律健身，增加社交，可缓解GSM症状，减少绝经后心理疾患；（4）保持适度的性生活有助于控制阴道干燥，增加阴道血流，保持阴道内环境健康；（5）戒烟、控酒有助于改善症状，研究证明，吸烟与外阴阴道萎缩相关［3，49］。

2. 健康教育：使GSM患者提高自我保健意识，正确对待绝经后雌激素水平降低对身心带来的各种变化，并以乐观、积极的心态面对，鼓励参加相关的PFMT、行为改变及强身健体的培训课程，养成坚持锻炼的良好习惯［50］。

3. 定期治疗评估：对于接受干预治疗的GSM患者，应自觉配合临床医师的指导建议，定期接受治疗监测及评估。

（1）雌激素相关药物：①长期雌激素治疗的GSM患者应定期到指定医疗机构进行受益与风险的评估，制定个体化治疗方案；②鼓励适宜对象坚持治疗并定期随访［3］；③随访时间为初次治疗后1、3、6个月和1年［3］，酌情监测子宫内膜，评估用药利弊；④不含激素成分的阴道保湿剂和润滑剂可长期使用。

（2）物理治疗：接受物理治疗的患者，如果GSM病情进展或症状进一步加重，应及时到医院就诊重新接受评估及治疗建议。①激光治疗的GSM患者术后24 h内禁盆浴；72 h内禁性生活；通常在完成治疗后1、3、6个月进行随访及疗效再评估，视评估情况及患者意愿调整再次治疗方案。②盆底电刺激治疗后无需特殊处理，目前尚无长期疗效的数据；但是，在治疗前应酌情进行基于影像学的盆底肌形态及功能评估，在医师指导下选择个体化治疗方案。③接受手术治疗的患者，视术后症状改善情况酌情再次选择物理治疗以巩固疗效。针对GSM的长期管理建议见图2。