我如何治疗PV---抗血栓之战

(PV)是最常见的骨髓增殖性肿瘤(MPN)，JAK2^V617F体细胞突变是其发病机制的主要驱动源。由于超过三分之二的PV患者存在包括红细胞增多的2系或三系血细胞增高，其动脉和静脉血栓栓塞的发生率超过40%，高居所有造血系统肿瘤之首。因此对于负责诊断和治疗PV的医生之挑战一直是抗血栓之战！

抗血栓之战不仅仅是试图改变患者血细胞的一个数字，不论这个数字是红细胞压积、白细胞计数还是血小板计数；我们都要让患者认同和接受：血细胞计数正常化，势在必行！

缓解初治PV患者的高粘滞血症行之有效的方法就是红细胞去除术。其中红细胞压积大于45%，建议放血治疗。但是，如果红细胞压积大于50%，红细胞单采术确实应属高效、安全之首。

经过多项、多年、多中心的研究证实，如果没有应用的禁忌症（消化道出血等）阿司匹林是PV患者动脉血栓栓塞（脑栓塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗塞）一级预防的不二推荐。对于静脉血栓的高危人群（包括女性、严重脾大）的患者，需要经过有经验的PV防治医生评估，必要时需要应用包括华法林/利伐沙班等防治静脉血栓的复发。

我们的临床研究中发现，血细胞正常的PV患者仍然有血栓栓塞的复发，这些患者存在共同的特征：高JAK2^V617F负荷（V617F%）,DAT（DMT3a,ASXL1,TET2）伴随突变。因此，清除PV患者的恶性克隆，任重道远！

羟基脲(HU)和干扰素-α（IFN-α）都能够使大部分的患者血细胞计数正常化，而且在一定程度上讲，HU也能够和IFN-α一样，降低V617F%。近期的研究表明，即使在防治血栓栓塞的专项中，IFN-α的表现均较HU略胜一筹。深入的基础研究表明，相对于HU仅仅作用于造血祖细胞或成熟细胞阶段，IFN-α直接靶向恶性造血干细胞阶段的作用是明确的，因此，其清除恶性克隆的作用是更加持久而深入的。长效干扰素的聚乙二醇链的加入，使其在患者体内保持更加稳定、持续（一周）的效应，提高了患者的生活质量。但是由于其作用在12到16周后显著，且一旦起效，部分患者会出现短期干细胞耗竭的现象。因此，在有经验的医生的严密监测和预测下，才有可能把控时机，避免误判、误治。

对于HU/IFN-α不耐受的PV患者，开启MPN治疗新纪元的芦可替尼责无旁贷，其控制脾脏肿大、改善体质性症状和降低V617F%方面效果显著，值得期待。

当然，除防治血栓栓塞，延缓骨髓纤维化进展和白血病转化，重视二次肿瘤的发生，进而尽可能延长PV患者的生存期是其治疗领域的下一个挑战！