医学科普
发表者：伍宁 人已读
最近咨询手术后化疗的患者很多，尤其是早期肺癌，很多地方应用的极其不规范，随意性很大，有滥用的趋势，经常看到IA期肺癌术后患者，让吃靶向药物的，让做化疗的，这些都是很不规范也不负责的做法。出现这种情况，我猜想的原因，可能是专业知识储备不够，不知道什么情况下用化疗，把握不了化疗指征；但是肺癌的治疗，国际和国内都有权威的诊疗规范指南可以参考，我不止一次强调，肺癌的诊疗指南是综合肺癌领域所有研究和证据，最后形成的循证医学的证据的总结。
现在国际上通用的肺癌临床指南，是指美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的非小细胞或者小细胞肺癌临床实践指南，这个指南更新很快，是所有肺癌临床的医生必须熟读熟记的，是最权威和诊疗规范。同时，我们国内也有类似的指南，中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的《非小细胞肺癌诊疗指南2020》，自2016年首次发布，至今已更新5版。CSCO的非小细胞肺癌诊疗指南2020可以认为是NCCN的中文版，整个指导思想和处理规范几乎是脱胎于NCCN指南，差别地方在于由于国内药物可及性、地区医疗经济差异、国家药品监督管理局(NMPA)批准范围，以及我国医保报销政策等因素，国外很多最新的药物，国内并没有上市，所有CSCO指南上没有体现，另外国内一些原研或者仿制药物，在CSCO指南上有所体现，其他几乎没有实质性的差异。
肺癌研究的文章很多，但是由于设计不一样，样本量不一样，研究方法不一样，导致文章能提供的结论可信程度也完全不一样，所以指南上对不同的处理方式，都有相应的推荐级别。有研究会对肺癌的某个领域做些尝试，我们可以看到相应的文章，但是，如果就凭个别文章的结论，或者个别医生的建议，就对患者做超出指南的推荐，我个人是不赞成这样的看法，我希望完整的证据链，形成共识，这样的处理才是合适的，也是对患者负责任的。下面列出的是CSCO指南对于证据级别和推荐级别的描述，这个很重要。
伍宁论细节：严谨的Meta分析和大型随机对照研究，这个是具有最高可信程度的证据。非对照的单臂临床研究，病例报告和专家观点，这些是可信程度最低的证据。所以我一直认为不应该盲目迷信专家的话，就算对自己的经验，也要谨慎，持批判分析的态度，个人的经验都是很局限的，按照规范指导临床工作，才是保证医疗质量，对病人负责的态度。
肺癌的分期，是决定肺癌是不是需要化疗的最重要的因素，我将以CSCO的非小细胞肺癌诊疗指南2020和NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（2020版）的描述为蓝本，详细介绍I期和II期非小细胞肺癌的诊疗规范和化疗推荐级别。
上面是CSCO的非小细胞肺癌诊疗指南对于IA和IB期可手术的非小细胞肺癌的规范化治疗，对于I期肺癌来说，最重要最有效的措施还是肺叶切除手术。
IA和IB期患者的定义
伍宁论细节：肿瘤实质性成分在1cm以内的浸润癌为IA1期，1-2cm的浸润癌为IA2期，2-3cm的浸润癌为IA3期，3-4 cm的浸润癌为IB期，3cm以内侵犯了胸膜的肺癌也是IB期。
IA和IB期标准治疗方式是肺叶切除术
伍宁论细节：I期肺癌，解剖性肺叶切除+淋巴结清扫，无论是开放手术还是腔镜手术，都是I级推荐；这个是当下的主流和共识。机器人辅助下肺叶切除是II级推荐。
虽然我们在III级推荐里面，看到立体定向放疗或者亚肺叶切除(楔形切除或者段切)和叶切对比的一些研究，但是这些研究都是3类证据，推荐级别也比较低，所以这些算是探索性研究，但是远远达不到共识。
前面有咨询的患者，I期肺癌穿刺行靶向治疗，我为什么说这个不合理，首先，能根治的患者，穿刺有潜在播散的可能，强烈不推荐穿刺。另外，I期肺癌手术都是最有效最根本的治疗，靶向获批的适应症主要是晚期肺癌，因此I期肺癌的诊疗规范里面，是完全不考虑靶向药物的。
IA期不需要化疗。IB期是否需要化疗有争议，但是CSCO指南是不推荐化疗
伍宁论细节：CSCO指南提出IB期非小细胞肺癌，即使有高危因素，但是由于缺乏高级别的证据支持，一般不推荐化疗。
IB期是否需要化疗，这个在学术界是具有较大争议的，对这一部分的表述，CSCO指南和NCCN表述是略有不一样的，我们看看NCCN的表述。
NCCN指南对于IB期和IIA期患者，如果手术切缘是阴性的，可以观察或者对高危患者行化疗。注意，这里用的是“或”，意思就是说化疗不是必需，但是对于高危患者，可以考虑化疗。NCCN对高危因素是这样定义的：高危因素可能包括低分化肿瘤、血管侵犯、楔形切除、肿瘤＞4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明。
伍宁论细节：IB期肿瘤，很大一部分都是因为胸膜侵犯，分期归为IB期。研究IB期患者化疗是否能延长存活时间的文章很多，下面这篇文章是我们上海的同行做的，研究IB期肺腺癌患者中，亚型中以实体或微乳头状结构为主的患者预后差，辅助化疗可能改善这些患者的预后。
同时，也有文章持相反的观点，下面两篇是近期具有代表性的文献，一篇系统性回顾(meta分析)研究还有一篇队列研究，得出的观点都是，IB期患者，不能通过化疗获得生存的改善。
因此IB期化疗对生存的改善作用，并没有特别明确，也没有得到公认。因此推荐化疗的话，应该持谨慎的态度。化疗的副作用很多，最见的包括肝功能损害，胃肠道反应，恶心呕吐，骨髓移植，白细胞，血小板减少等等。
另外我一直特别重视患者的心理状态，尤其是内心比较焦虑的患者，你告诉她需要化疗，她就觉得自己是不是晚期，是不是很严重，印象中病情很严重才需要做化疗的。你告诉她不要化疗，她觉得就是完全治愈了，这样带来的生活质量和心理压力的差异，也同样不容忽视。
II,III 和IV期肺癌的化疗
II期和III期肺癌患者，主要是指出现淋巴结转移的患者，这类才是化疗最重要的人群，化疗的获益是毫无争议，明确能够改善患者的生存。
IV期患者，主要是指出现了胸腔播散，肺叶内出现转移或者远处出现转移的患者，最重要的处理是根据是否有驱动基因，决定是不是可以应用靶向治疗，靶向治疗是具有里程碑意义的。
总结
IA期不用化疗;
IB期可以不用，对于具有高危因素的可以考虑化疗，但是尚存争议;
II期和III期需要化疗；
IV期可以应用靶向的，优先使用靶向，没有靶向的，才考虑化疗。
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伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(Universityof Pittsburgh Medical Center)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。
擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。
专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号) 门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。
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发表于：2020-11-04
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