甲状腺素水平低就一定是甲减吗？

甲状腺素水平低就一定是甲减吗？

甲状腺功能的解读一直是一个令许多科室的医生头疼的难题——

这一连串的问题禁不住让人问一句：一个甲减，怎么就这么麻烦……而且不仅仅是内分泌科，ICU、心内、神内、肿瘤、外科等一些重症患者，往往也都有甲功异常改变。

在这些甲功异常中，有一部分为低T3综合征（LT₃S），临床上对它的认识较少，常常误诊为甲减进行甲状腺激素替代治疗，殊不知甲减和LT₃S的治疗方法完全不同，患者预后也大不相同，所以有人说它其实就是个“假减”！

今天我们就来聊聊这个在临床中常见却又有些陌生的综合征~

“低T3综合征”是怎么被发现的？

这种病的实验室检查的特征是血清FT3、TT3减低，rT3增高，TSH正常。它并非是甲状腺本身病变，而是由于严重疾病等导致的甲状腺激素的血清学异常，是机体对系统性疾病或疾病所导致的氧化应激的一种反应，属于保护性反应。

在进行甲功解读时，应充分考虑患者的全身情况！不应把LT₃S看做一种单独的病理变化，而应作为机体为适应疾病所产生的免疫和内分泌系统反应的代偿反应的一个部分，是生理性代偿和病理性改变的结合。

进程：甲状腺激素水平的降低与原发病的严重程度和病期有关，而与疾病的种类无关。当病情危重时，在 T3 显著降低同时，T4 也会下降，这类患者预后最差。反之，随着原发病的缓解，甲状腺激素水平可随之回升至正常水平，除非患者存在原发性甲状腺疾病。

在LT₃S的不同时期血中甲状腺激素水平是不断变化的，下图显示了这种变化趋势：

配图选自Douqlas S Ross, MD. Thyroid function in nonthyroidal illness Uptodate Feb 2017.

在最早期，各激素水平在正常范围，随着病情进展，T3逐渐降低，反T3逐渐升高，T4、TSH也轻度降低。

目前认为，伴LT3S的重症患者常伴有短暂的中枢性甲减，但这种甲减为一过性，且TSH为轻度降低。当原发疾病逐渐好转之后，甲功将逐渐恢复。

「低 T3 综合征」的诊断主要根据原发疾病的临床表现、严重程度、实验室检查及甲状腺激素变化的动态观察来确定。

在临床工作中，若患者存在严重的消耗性疾病（如恶性肿瘤、严重感染、重度营养不良、肝硬化、肾功能不全、严重创伤及大手术等），血清 TT3、FT3 降低，血清 rT3 升高，血清 TT、FT4 及 TSH 正常或略低，同时排除原发性或继发性甲减后，即可诊断「低 T3 综合征」或「低 T3-T4 综合征」。虽然很多医院不能进行反T3的检测，在除外检验误差后，在见到单独T3降低，而T4和TSH均在正常范围或TSH、T3、T4均轻度下降时，也应考虑LT3S的诊断。

「低 T3 综合征（或低 T3-T4 综合征）」与「甲减」的鉴别非常重要。倘若患者在甲减的基础上同时合并心衰、肝肾功能不全、急性肾上腺皮质功能减退、糖尿病酮症酸中毒等严重疾病，若不及时治疗甲减将造成严重后果。另一方面，将「低 T3 综合征」误诊为甲减而给予甲状腺激素（TH）治疗又会导致疾病的恶化甚至死亡。

「低 T3 综合征」与原发性甲减的鉴别比较简单：「低 T3 综合征」患者主要是 T3 降低，rT3 升高，T4 多正常（注：危重病人 T4 也可以降低），TSH 正常或略低；而原发性甲减患者尽管也有 T3、T4 降低，但 rT3 正常，TSH 往往显著升高，可资鉴别。

「继发性甲减」系由垂体病变引起，此类患者往往有多种垂体内分泌细胞受损，故除了 TSH 降低之外，还有血皮质醇及促性腺激素分泌减少，PRL 分泌增多，MRI 检查可有垂体肿瘤、坏死、空泡蝶鞍综合症等异常发现；

而「低 T3 综合症」患者血皮质醇水平正常或升高，而促性腺激素和 PRL 正常，更重要的是患者反 T3（rT3）显著升高，此外，还有原发疾病的症状，脑垂体 MRI 检查正常，这些均有助于两者的鉴别。

LT3S伴随的中枢性甲减，TSH通常轻度下降，在0.05-0.3 mU/L之间。这里值得注意的是，在原发性甲亢、原发性甲减、与机体营养状况无关的中枢性甲减中，TSH可以见到比较明显的下降或升高。

若甲功结果显示TSH明显下降<0.01 mU/L，需考虑是否存在与机体营养状况无关的中枢性甲减；若甲功结果显示TSH明显升高>20 mU/L，需考虑是否存在原发性甲减。

“低T3综合征”如何治疗？

关于LT₃S的治疗，目前仍然存在争议。如上所述，LT₃S是机体对疾病的一种代偿和保护，待基础疾病恢复后，甲功可逐渐恢复。因此，积极治疗原发病是治疗LT₃S的根本。多数学者认为：对于「低 T3 综合征」，关键是治疗原发病，而不主张用甲状腺激素替代治疗。

因为低 T3 血症是患者对恶劣生存环境的适应性变化，有利于机体通过减慢代谢、节约能耗而渡过危机。如果人为补充甲状腺激素，提高机体的代谢率，可能会破坏这种适应性变化，反而对机体不利。目前针对LT₃S更倾向于不进行甲状腺激素替代治疗。因为甲状腺激素会提高机体代谢率，而在危重症时提高基础代谢率是不适当的，可能加重心肌、脑组织等组织耗氧量，破坏机体的适应性变化，从而带来不良反应。

「低 T3 综合征」患者的预后取决于原发病，低 T3 是预后不良的信号，若同时伴有 T4 降低，则患者预后更差，病死率甚高。受此启发，临床上，我们也可以通过对重症病人监测甲功水平来协助判断患者的预后。