骨巨细胞瘤患者如何使用地舒单抗（地诺单抗）？--------来自柳叶刀-肿瘤杂志的经验

2019年目前最大宗的关于地舒单抗在骨巨细胞瘤中应用的临床试验结果发表在柳叶刀旗下的肿瘤杂志，本次试验的重点是评价地舒单抗的安全性，其次疗效。参加患者达到532例，随访时间接近5年（58.1月），最长随访时间达到了82.4个月，仔细阅读这篇论文，初步可以解答地舒单抗使用的几个问题。

问题1：什么是地舒单抗，它的作用原理是什么？

地舒单抗，英文Denosumab，在中国应用名也叫地诺单抗，狄诺塞麦，是一种针对破骨细胞分化因子（RANK）受体的人源化单克隆抗体。有研究表明，GCTB由表达核因子κB受体活化因子配体（RANKL）的基质细胞和表达RANK受体的破骨细胞样巨细胞组成，其发病机制是RANKL过度表达引起的肿瘤细胞生长和骨质破坏。可见，RANKL途径在GCTB的发病机制中起着关键作用。而地舒单抗就是通过与RANKL结合，阻止其激活破骨细胞、破骨细胞前体细胞和破骨细胞样巨细胞表面的RANK，从而达到抑制肿瘤细胞生长和减少骨质破坏的目的。

问题2：什么样的骨巨细胞瘤患者最适合使用地舒单抗？

2019年5月获国家药品监督管理局批准，用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤患者，包括成人和骨骼发育成熟的青少年患者。

本临床试验中主要纳入两类患者：第一类： 肿瘤难以切除的患者，如骶骨或脊柱骨巨细胞瘤或多发病灶包括肺转移。2 可以手术切除，但手术切除后会导致较严重的功能损伤，如关节切除，截肢，半盆离断或损伤重要的血管和神经。

问题3：地舒单抗如何使用？

在GCTB的治疗中，建议在治疗的第1、8、15、29天皮下注射地舒单抗120毫克，之后每四周给药一次，并每天口服补钙（至少500mg钙+400mg维生素D/天），对于肿瘤完全切除的患者，建议在病理证实肿瘤部分或完全缓解的前提下继续用药120mg×6次；其他患者则建议维持用药，直至出现疾病进展、患者不耐受或主动退出等无临床收益的情况时。

问题4：骨巨细胞瘤患者使用地舒单抗的效果怎么样？

（1）缓解疼痛，62%的严重疼痛患者在使用地舒单抗5周后疼痛得到明显缓解.

（2）262名不可切除患者应用地舒单抗经过长达5年左右的随访，88%患者疾病稳定无进展。

（3）对于可切除患者，局部复发率为27%

问题5：地舒单抗可以长期使用吗？

本研究中，地舒单抗的平均使用剂量为32剂（120mg），最多一组患者平均为66剂（120mg），最多的个人达到79剂。副反应可以接受。

问题6：地舒单抗有哪些并发症？

常见的地舒单抗治疗诱发的不良反应包括关节痛,背痛,疲劳、肢体疼痛,头痛、恶心呕吐、低钙血症、低磷血症（5%）等，需要注意休息并维持口补补钙。常见的严重的不良反应包括下颌骨坏死(3%)、严重的肢体、肌肉、关节疼痛。6%的患者因治疗相关并发症停止治疗。尽管发生率不高，当出现下颌骨疼痛或坏死，口腔感染，肿瘤肉瘤转化时，均应停止地舒单抗治疗。其中最常导致治疗终止的并发症是下颌骨病变，定期进行预防性口腔卫生检查和保持良好口腔健康可以减少这种不良事件的发生和风险。若治疗期间需行口腔手术，应在停药至口腔黏膜恢复正常后再进行。

问题7：如何减少地舒单抗使用过程中的并发症？

下颌骨坏死患者中57%与拔牙有关，50%与口腔感染有关，另外21%患者用作唑来膦酸。患者的随访工作是很重要的，能及时反馈疗效及药物相关不良反应，从而调整治疗方案。在地舒单抗治疗期间，建议每月进行一次随访。对于停药的患者，建议停药第一年间每6个月随访一次，之后每年进行一次随访。地舒单抗显示了其对于不能切除和可切除肿瘤的GCTB患者的长期疾病控制，同时，对患者仔细和严格的监测也必不可少。