最小意识状态是昏迷和清醒之间的桥梁

最小意识状态是昏迷促醒的必由之路

董月青主任的昏迷促醒-康复中心

关键词：最下意识状态 昏迷 植物状态 脑外伤 昏迷促醒电刺激

随着医学抢救手段的不断完善及重症监护技术的发展，许多颅脑外伤，脑血管意外，如 “脑出血”“大面积脑梗塞”等，或者是呼吸心跳骤停导致的缺血缺氧性脑病的患者被从死亡的边缘拉回，但却成为了“植物人”，医学上称为植物状态。这些植物人能够清醒过来吗？又是怎样一步一步的清醒过来呢？能够回归正常的生活，甚至工作中去吗？

大量临床研究实践及统计资料分析发现，经过及时、积极的治疗，相当一部分“植物人”是可以清醒过来的。外伤后植物状态有50%可以恢复意识，而非外伤性植物状态亦有15%可以恢复意识。在这里我们要提及一个概念，就是“最小意识状态”，它是植物状态到清醒的必由之路，是植物状态与恢复意识之间的桥梁。进入最小意识状态就是踏入苏醒这扇大门的第一步，提示病人正向好的方向发展，同时提示医生和患者家人应该抱有积极的态度，采取及时、正确的昏迷促醒方案来进行治疗，使患者获得苏醒的机会，以回归家庭和社会。

图1:昏迷促醒过程的三个步骤：昏迷植物状态---最小意识状态。

我们来看看昏迷患者苏醒的三步曲“昏迷---植物状态---最小意识状态”。

第一步：昏迷是一种不能唤醒的精神性无反应状态，是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍；是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自己和周围环境，患者闭眼、睡眠觉醒周期丧失。这种状态家属见到的病人一般处重症监护室中的患者，闭着眼睛，一动不动，怎么呼唤和推动都没有反应。昏迷通常是短暂的，因为医疗救治技术的进步，通多积极的抢救治疗，大部分患者都能存活下来，开始睁开眼睛了，但是仍然听不懂话，这就进入了植物状态，也就是我们说的“植物人”。

第二步：我们国家对植物状态的定义是：

1.认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；

2.能自动睁眼或刺激下睁眼；

3.有睡眠---觉醒周期；

4.有目的性的眼球跟踪运动；

5.不能理解和表达语言；

6.保持自主呼吸和血压；

7.丘脑下部及脑干功能基本保存。

外伤性植物状态患者病程超过一年，恢复的可能性变小。所以这一阶段的综合治疗尤为重要。这一阶段可使用神经调理电刺激术，经颅磁刺激，经颅直流电刺激，右侧正中神经刺激，针灸理疗，康复功能锻炼，中医中药辅助，高压氧，营养支持，音乐治疗，感觉刺激疗法，被动运动疗法及药物冲击促醒疗法等一系列治疗。经治疗如果病人意识进一步好转就进入了最小意识状态。

图2：怎样发现病人开始出现最小意识了呢？其中很重要的一项就是临床CRS-R评分。

第三步：最小意识状态的诊断必须基于以下一种或多种行为反复或持续存在，以证明虽然有限但明确的对自身和周围环境的认知能力：

2 遵从简单的命令

2 不管正确性如何，可以用姿势或语言来回答是或否

2 可被理解的语言

2 有目的性的行为，包括偶然出现的与环境刺激有关的动作和情绪反应，而不是不自主动作。

图3：对于很难发现的微小意识，我们也会辅助做一些临床检查，如脑电图，核磁共振，pet-ct等，主要是为了更好的明确意识到底处在哪一个层次。

进入最小意识状态将是苏醒的前奏，无论是这个阶段还是上一阶段置入的神经调理电刺激都会对促醒起到巨大作用，它通过改善大脑血供，减少缺血区域，激活胆碱能网状上行激动系统，同时兴奋大脑皮层各个功能区，让大脑失去联系的各个孤岛式的功能区重新连接起来，已达到使患者重新觉醒过来的效果，使患者能够再次融入正常的社会生活。

图4：治疗过程中，神经调控治疗发挥着越来越重要的作用，意在激活大脑意识网络，促进患者清醒。

昏迷促醒是一个漫长的过程，考验着患者本人的毅力，考验着患者家属的耐心，同时也考验着医生的诊疗技术。我们要高度重视最小意识状态，它是觉醒的必经之路。无论是从植物状态进入该状态还是已经处于该状态，我们都要争分夺秒，抓紧时间，采用适当的治疗手段，给予患者一个更高的觉醒的起点。

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