图文解码：导管相关de血栓形成

图文解码：导管相关de血栓形成

武汉协和医院主院区血管外科：林擒、德富、Lyu（吕平）.

导管可导致浅静脉血栓形成和深静脉血栓形成。随着导管在临床医学中的应用越来越广泛，其并发症也越来越常见。

静脉输注管和外周插入的中心静脉置管(PICC)有血栓形成的风险。现代系列报道，与上肢导管相关的静脉血栓发生率为2-5%。

导管相关性血栓形成的病理生理学

发生与导管相关的血栓形成的可能机制包括与导管相关的血流变化，相邻静脉受压（较大的导管与更多凝块相关，因为导管本身以及静脉腔内膜的破坏），潜在疾病的影响（例如，某些细菌是可以导致血栓形成的） ，因此菌膜可能会随血凝块物质而生长），输注治疗药物对凝血的影响及其他与导管位置有关的因素（例如弯折或尖端位置不正确）。

医生研究了发生上肢深静脉血栓的危险因素。一项前瞻性单中心分析显示，危险因素包括手术时间延长、既往深静脉血栓形成和静脉输注管较大。另一项回顾性分析显示，积极的抗癌治疗是发生导管相关性上肢深静脉血栓的危险因素。另一个众所周知的危险因素是在一个与被移除导管类似位置重新建立上肢静脉导管。

导管相关性血栓形成的临床表现

上肢导管相关血栓的临床表现与其他任何上肢血栓相似。然而，根据一些系列研究，无症状性导管血栓的患病率高于症状性导管血栓的患病率。当出现症状时，通常有肢体水肿，有时有红斑或静脉炎。下面的皮肤可能是温暖和柔嫩的。如果血栓形成已存在足够长的时间，则可能存在侧支。由于血栓阻塞导管流出，导管功能不全可能伴随血栓形成。当这种症状出现时，通常使用彩超来寻找可疑的血栓。其他选择包括静脉造影(通常不作为一线成像研究使用，但当有创治疗计划时才使用)、CT静脉造影和MR静脉造影，这些也不经常使用。

上肢DVT的不良结局包括肺栓塞(虽然与下肢DVT比较少见)、慢性静脉纤维化、功能障碍和感染。另一个更常见的长期不良结果是局部上肢静脉炎后改变。

预防导管相关性血栓形成

预防导管相关血栓的研究。更准确的是，已有几项试验研究了低剂量华法林作为预防措施在静脉置管患者中预防上肢深静脉血栓的应用。也许最重要的是2009年发表在《柳叶刀》上的“WarP”试验。该试验将1590例经中心导管化疗的癌症患者分为无华法林、固定剂量1 mg华法林或瞄准INR值为2-3的华法林调节剂量，随访1年。结果表明，使用华法林并不能减少这些患者上肢DVT的发生率。这实际上与关于这个问题的大多数其他出版资料是一致的。

导管相关性血栓的治疗

上肢导管相关性血栓形成的治疗是基于相当低质量的数据。传统的治疗方法包括拔除导管和有时加短期抗凝。另一种治疗方法是溶栓。回顾性研究了有和没有拔除导管的上肢导管相关性深静脉血栓形成的自然历史。在101例患者中，平均113天后，当导管移除时，46%的血栓溶解，而不移除时，只有25%的血栓溶解。抗凝并不能预测血栓的溶解。只有拔了导管才行。移除导管的必要性在一个小规模但却是前瞻性的多中心试验中受到质疑。被研究的人群是癌症患者，大多数都有PICC管。这种想法背后的逻辑是，许多出现导管相关性血栓的患者仍然需要导管，仍然需要抗凝。虽然没有对照组，但队列中的所有患者都达到了治疗结束(因此计划去除静脉导管)或抗凝3个月没有复发的深静脉血栓并有功能的静脉导管(如适用)。这使得这种策略在需要留置导管的病人中成为可能。

2008年ACCP指南并没有提到导管是否需要移除，但将患者分为真正需要导管和可能需要牺牲导管的两类。如果决定拔除导管，那么如果有血栓从尖端脱落导致栓塞的风险，应在抗凝3-5天后拔除导管。这些指南还规定，如果导管被移除，抗凝治疗应添加到方案中不超过3个月。治疗的持续时间还应取决于导管移除后剩余的危险因素和血栓负荷。2012年的ACCP 9指南呼应了这些建议。它们对癌症患者和非癌症患者没有区别。