针对萎缩性胃炎的新共识—中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略

中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略

专家共识（2020年）

国家消化系疾病临床医学研究中心（上海） 国家消化道早癌防治中心联盟 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组 中华医学会健康管理学分会 中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会 中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会

通信作者：李兆申，海军军医大学长海医院消化科，上海200433，Email：zhsl@vip.163.com，电话：021-31161335；吕宾，浙江中医药大学附属第一医院消化科，杭州310006，Email：lvbin@medmail.com.cn，电话：0571-87068001；吕农华，南昌大学第一附属医院消化科330006，Email：lunonghua@163.com，电话：0791-88692748；王贵齐，中国医学科学院肿瘤医院内镜科，北京100021，Email：wangguiq@126.com，电话：010-67781331

本文来源

《中华消化杂志》2020年11月第40卷第11期731-741页

引用本文

中文：国家消化系疾病临床医学研究中心（上海），国家消化道早癌防治中心联盟，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组，等. 中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识（2020年）［J］.中华消化杂志,2020,40(11):731-741.

DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20200915-00554.

英文：National Clinical Research Center for Digestive Disease (Shanghai)，National Early Gastrointestinal-Center Prevention & Treatment Center Alliance， Helicobacter Pylori Group, Chinese Society of Gastroenterology， Chinese Medical Association, et al. Chinese consensus on management of gastric epithelial precancerous conditions and lesions (2020) ［J］. Chin J Dig, 2020,40(11):731-741.

DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20200915-00554.

摘 要

慢性萎缩性胃炎和上皮内瘤变是胃癌筛查过程中常见胃黏膜病变，正确应对和处理胃黏膜癌前状态和癌前病变，对降低我国胃癌发病率意义重大。本共识在前期关于早期胃癌筛查流程和防控建议的基础上，结合我国胃癌前状态和癌前病变的发病现状，从胃黏膜癌前状态和癌前病变的定义、诊断和分期、治疗、监测和随访4个方面切入，提出针对胃黏膜癌前状态和癌前病变的诊治要点和随访策略，以期对该类疾病的防控发挥指导作用，从而实现早期阻断和干预胃癌发生。

关键词

癌前状态；癌前病变；胃黏膜；诊断；治疗；监测

DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20200915-00554

胃癌是全球发病率第5位、病死率第3位的恶性肿瘤［1］，也是我国最常见的消化道肿瘤，我国每年新发胃癌约41万例［2］，属于影响国民健康的重大慢性非传染性疾病，降低我国胃癌的发病率和病死率成为亟待解决的重大公共健康问题。近年来，由国家消化系疾病临床医学研究中心（上海）牵头，先后制定了适合中国国情的早期胃癌筛查流程和防控建议［3-4］，对推动我国的消化道早癌筛查发挥了积极作用。在胃癌筛查流程的实际应用中，通过胃镜检查和病理活组织检查（以下简称活检）证实的慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）和上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，IN）等病变状态的比例高达30%［5］。如何应对胃的癌前状态和病变成为胃癌筛查和预防工作中的重要环节，欧洲消化内镜学会近期推出了胃癌前状态和病变的处理共识［6］，我国也有针对胃低级别IN规范化诊治的专家共识［7］，表明国内外专家对于该领域的重视，但目前我国尚缺乏完整的针对胃的癌前状态和病变的系统性共识。

2020年9月，由国家消化系疾病临床医学研究中心（上海）牵头，消化病、病理学、消化内镜、健康管理等领域专家共同讨论，在前期共识基础上，结合我国胃黏膜癌前状态（萎缩和肠化生）和癌前病变（IN）的发病现状，提出针对胃黏膜癌前状态和癌前病变的诊治要点和随访策略，以期对该类疾病的防控发挥指导作用，从而实现早期阻断和干预胃癌发生。

本共识采用国际通行的Delphi方法达成相关陈述建议，包括临床证据的评估和推荐等级建议。临床证据质量的评估采用建议评估、发展和评价的分级（grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）系统，分为低、中、高3个等级，推荐等级由共识制定专家讨论决定。本共识内容分为胃黏膜癌前状态和癌前病变的定义、诊断和分期、治疗、监测和随访4个部分，共24条陈述建议。

一、胃黏膜癌前状态和癌前病变的定义

【陈述1】胃黏膜萎缩和肠化生属于癌前状态，胃上皮内瘤变（gastric intraepithelial neoplasia，GIN）属于癌前病变，二者均有胃癌发生风险。

证据质量：高 推荐等级：高

胃黏膜萎缩是指胃腔固有腺体减少，胃黏膜变薄，胃小凹变浅。胃黏膜萎缩包括生理性萎缩和病理性萎缩，其中病理性萎缩又包括非化生性萎缩和化生性萎缩两种类型。进展为胃腺癌最常见的胃黏膜状态是胃黏膜萎缩和肠化生，统称为CAG［8］。Correa等［9-10］最早提出肠型胃癌（占胃癌80%以上）的发生模式为正常胃黏膜→慢性炎症→萎缩性胃炎→肠化生→IN→胃癌（Correa模式）（图1），并认为IN是胃癌前病变。GIN既往被称为不典型增生或异型增生，属于癌前病变，包括胃低级别上皮内瘤变（low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN）和高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。

注：LGIN为低级别上皮内瘤变；HGIN为高级别上皮内瘤变

图1 胃黏膜癌前状态进展为胃癌的Correa模式模拟图

胃黏膜萎缩和肠化生、胃LGIN是胃癌发生的独立危险因素，为胃癌的发生提供了基础条件［6］，因此将胃黏膜萎缩和肠化生归类为癌前状态，将GIN归类为癌前病变。部分HGIN因其生物学行为与早期胃癌近似，通常和早期胃癌归为一类。荷兰一项研究分析了22 365例患者5年间的胃镜随访数据，结果认为胃黏膜萎缩患者的胃癌年发生率为0.1%，胃黏膜萎缩合并肠化生者年胃癌发生率为0.25%，胃LGIN者胃癌年发生率为0.6%［11］。一项meta分析中的相关数据显示，1985年至2016年的21项肠化生患者胃癌风险调查研究中，累计检测402 636例，结果表明肠化生患者发生胃癌的风险更高（OR=3.58）［12］。因此，胃黏膜萎缩、肠化生和GIN均有发生胃癌的风险。

【陈述2】病理学证实的化生性萎缩是判断胃黏膜萎缩的可靠指标。

证据质量：中 推荐等级：中

胃黏膜萎缩在内镜下可见黏膜红白相间，以白色为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。胃黏膜出现肠腺上皮是胃黏膜的常见病变，胃黏膜腺体有肠化生者称为化生性萎缩，即肠化生。肠化生程度轻者胃黏膜中仅出现少数肠上皮细胞，重者则可形成肠绒毛。胃黏膜萎缩的诊断包括内镜诊断和病理诊断，而普通白光内镜下的判断与病理诊断的符合率较低，确诊应以病理诊断为依据［13-14］。一般认为，肠化生是萎缩性胃炎的后期改变。因此，病理学证实的化生性萎缩是判断胃黏膜萎缩的可靠指标。

【陈述3】累及全胃的重度CAG（伴或不伴肠化生）具有较高的胃癌发生风险，胃镜检查时需重视胃体黏膜的活检。

证据质量：中 推荐等级：高

胃黏膜萎缩的程度和范围与疾病演变密切相关。胃黏膜萎缩范围越广，发生胃癌的风险越高。日本一项回顾性队列研究纳入了1998年至2012年根除H.pylori的患者共748例，按照黏膜萎缩部位将其分为无黏膜萎缩组、胃窦局限性萎缩肠化生组和胃体弥漫性萎缩肠化生组。经过平均6.2年的随访发现，无黏膜萎缩组胃腺癌的5年累积发病率为1.5%，胃窦局限性萎缩肠化生组5年累积发病率为5.3%，胃体弥漫性萎缩肠化生组5年累积发病率为9.8%［15］。与胃窦局灶萎缩肠化生患者相比，弥散型（胃窦和胃体）萎缩患者胃腺癌的风险增加了12.2倍［8］。另有研究表明，胃黏膜萎缩范围>20%的患者胃癌风险显著增加［16］。因此，胃黏膜萎缩范围与胃癌的发生风险存在相关性，提示病理检查时需重视胃体黏膜的活检。

【陈述4】CAG和肠化生的防控目标是避免其进展为HGIN和早期胃癌。

证据质量：高 推荐等级：高

早期胃癌可防可治，CAG和肠化生等胃癌前状态患者的防控目标即是避免其进展为HGIN和早期胃癌。目前的研究认为HGIN有较高风险发展为癌，2016年一篇来自韩国的关于HGIN诊断与管理的综述认为，HGIN患者于4~48个月中位期内进展为恶性肿瘤的比例为60%~85%，相较于LGIN进展风险显著增加［17］。同时，在组织病理学上很难从小块活检样本中区分HGIN和胃腺癌。因此，建议将HGIN与早期胃癌一同作为防控目标，对CAG和肠化生的患者有计划地进行随访，防止病变进一步向肿瘤方向发展。

二、胃黏膜癌前状态和癌前病变的诊断和分期

【陈述5】高清染色内镜在诊断胃黏膜癌前病变和早期胃癌方面均优于普通白光内镜。

证据质量：高 推荐等级：高

普通白光内镜可呈现出胃黏膜的自然色泽（图2A、2B），但对黏膜的微细形态呈现不明显。相关研究表明，普通白光内镜检查对胃黏膜癌前病变的诊断与组织学检查结果之间的吻合率较低，仅为46.8%~67.0%［18-20］。高清染色内镜在常规内镜的基础上，可将染料喷洒至需观察的胃黏膜表面、进行局部放大等，强化了病变组织与周围正常组织的对比。高清染色内镜包括化学染色内镜（chromoendoscopy，CE）、电子染色内镜［窄带成像技术（narrow-band imaging，NBI）、内镜电子分光图像处理（Fuji intelligent chromo endoscopy，FICE）、放大内镜、蓝光成像］等。胃黏膜转化为恶性病变的过程中，黏膜上的腺管开口及其微血管形态会发生变化。一项关于胃癌前状态的全球范围的横断面研究发现，高清内镜诊断肠化生的准确率高达88%，灵敏度为75%，特异度为94%［21］。近期一篇包含10项研究、699例患者的meta分析认为，CE诊断胃癌前状态和IN的灵敏度、特异度和AUC值分别为0.90（95%CI 0.87~0.92）、0.82（95%CI 0.79~0.86）和0.95，明显优于单独使用普通白光内镜［22］。NBI在诊断肠化生和早期胃癌方面均优于普通白光内镜。应用高清染色内镜可观察黏膜表面的微细形态变化，从而有助于辨认病变，提高活检阳性率。

【陈述6】高清染色内镜（无论有无放大功能）可用来诊断胃黏膜癌前状态，指导精确活检并进行临床分期。

证据质量：中 推荐等级：中

研究发现，应用高清染色内镜检测胃癌前状态有较高的准确率，且明显优于普通白光内镜［23-27］。目前的证据表明，高清染色内镜使病灶与周围正常组织界限的对比性得到明显改善，可清晰显示黏膜微血管和黏膜线管开口形态，能够发现普通内镜下难以发现的平坦型病变或微小病灶。因此，以高清染色内镜为辅助的活检是检测胃黏膜癌前状态或癌前病变的最佳方法［6］。

【陈述7】高清染色放大内镜下的“亮蓝嵴”有助于判断肠化生的存在和范围。

证据质量：低 推荐等级：中

“亮蓝嵴”是指胃镜检查过程中，采用白光内镜下亚甲蓝染色，或采用电子染色窄带成像放大内镜（narrow-band imaging-magnifying endoscopy，NBI-ME）检查，可发现位于胃黏膜上皮细胞表面的脑回样结构嵴部的纤细浅蓝色线状结构（图2C、2D），对内镜下诊断肠化生有一定提示意义。2006年Uedo等［28］发现并首次报道了“亮蓝嵴”，认为其可能与肠化生相关。随后研究发现“亮蓝嵴”仅发生于未癌变部位，在癌变区域内不存在，即“亮蓝嵴”仅在肠化生区域发生。“亮蓝嵴”的出现或有助于内镜下判断肠化生的存在和范围。在内镜检查过程中发现“亮蓝嵴”，可考虑此处存在肠化生，同时应对全胃行更细致的检查，并着重观察“亮蓝嵴”周边区域，尤其是其环绕的中间区域。关注肠化生区域中“亮蓝嵴”消失处可能有助于预防早癌的发生［29］。

图2 胃黏膜癌前状态和癌前病变的内镜和病理图 A 萎缩性胃炎的白光内镜图像 B 胃黏膜萎缩病理学改变 苏木精-伊红染色 低倍放大 C 窄带成像放大内镜显示肠化生的“亮蓝嵴”（黄色箭头指示） D 胃黏膜肠化生病理学改变 苏木精-伊红染色 中倍放大 E 蓝光成像+放大内镜显示胃窦低级别上皮内瘤变腺管开口和血管形态部分异型 F 胃黏膜低级别上皮内瘤变病理学改变 苏木精-伊红染色 高倍放大

【陈述8】高清染色放大内镜检查若可见LGIN 病变具有明确的边界，且表面腺管开口形态和（或）微血管形态存在异常，即提示存在进展为HGIN的可能。

证据质量：中 推荐等级：中

LGIN与HGIN的区别主要是以浸润组织的结构和细胞学异常是否超过胃黏膜层的一半为界。LGIN内镜下可表现为“黑棘皮征”，HGIN病理学表现为腺体密集且结构扭曲增多，细胞异型更明显，导管形态不规则［30］，分支和折叠常见，无细胞间质的浸润，内镜下常表现为表面腺管开口形态和（或）微血管形态异常（图2E、2F）。随着对IN认识的加深，目前认为仅凭活检来区分LGIN与HGIN存在一定分级判定过低的风险。西方的一项内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)术后病理研究发现，有33%的病例术后病理等级提高［31］。韩国的一项研究纳入了1 850例标本，术后标本与活检结果的不一致率达32%［32］。一项meta分析显示ESD术后有25%的LGIN升级为HGIN，甚至7%升级为早期癌［33］。因此，对于有明显内镜下可视病变并且范围清晰的LGIN，单纯活检的诊断是不足的，建议行诊断性ESD切除。

【陈述9】为能精准判断萎缩性胃炎的范围和程度，建议内镜检查时至少于胃窦、胃体和胃角各取1块胃黏膜组织，并分瓶标注，有其他可疑病变时单独活检。

证据质量：中 推荐等级：高

胃黏膜萎缩病灶多发生在胃窦或胃体处，于上述区域对可疑萎缩病灶行定向活检可提高检出率，从而推动内镜和病理对萎缩性胃炎的分期和分级。考虑到不同医院掌握高级内镜操作和图像识别能力的不同，建议胃黏膜病变的分期需结合活检病理，不能仅凭内镜图像。国内一项8 892例慢性胃炎的调查显示，内镜诊断胃黏膜萎缩（以病理为金标准）的特异度高达91%，但灵敏度仅为42%，即较多内镜诊断慢性非萎缩性胃炎的病理结果显示存在胃萎缩，仅凭内镜判断萎缩的效力不足［13］。而活检数量越多，越有利于病变的分期。放大内镜联合NBI观察病灶局部细微结构变化，可引导靶向活检，有助于提高癌前病变的检出率。慢性胃炎悉尼标准要求于胃窦、胃角、胃小弯、胃大弯等指定区域进行随机活检，但随机活检会产生抽样误差，无法保证活检的准确性［34］。因此，活检应至少分别于胃窦、胃体和胃角各取1块胃黏膜组织，每个活检样本应收集在单独的标本瓶中并进行标记，有助于提高病理诊断的准确性。

【陈述10】判断CAG的严重程度建议采用胃炎评价（operative link on gastrtis assessment, OLGA）系统或基于肠化生的胃炎评价系统(operative link on gastritis assessment based on intestinal metaplasia,OLGIM)系统。

证据质量：中 推荐等级：高

2007年，国际上首次提出针对胃黏膜萎缩程度和范围的分期、分级标准，即OLGA系统（表1）［35］，该系统较传统的慢性胃炎悉尼分类系统更为详尽，包含胃窦和胃体的全胃范围，依据萎缩范围和程度的不同，可将胃黏膜萎缩分为0~Ⅳ期，其中Ⅲ和Ⅳ期具有更高的胃癌发生风险。2010年，国际上进一步提出OLGIM系统（表2）［36］。已有多项研究表明，采用CAG的OLGA系统或OLGIM系统均能有效判断胃黏膜萎缩的严重程度，并可对患者的胃癌风险度进行分层，有助于对萎缩的监测和随访［37-39］。

表1 慢性萎缩性胃炎严重程度的胃炎评价系统分期［34］

表2 慢性萎缩性胃炎严重程度基于肠化生的

胃炎评价系统分期［35］

【陈述11】血清胃蛋白酶原Ⅰ与胃蛋白酶原Ⅱ比值（pepsinogen Ⅰ to pepsinogen Ⅱ ratio, PGR）和胃泌素17有助于判断胃黏膜萎缩的范围和程度。

证据质量：高 推荐等级：高

血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）可分为两种类型，PGⅠ和PGⅡ。PGⅠ主要由胃底腺中的主细胞分泌，PGⅡ由胃和十二指肠细胞分泌，约有1%的PG存在于血清中。胃泌素17主要由胃窦的G细胞分泌，受到胃酸的反馈调节，通常胃体黏膜萎缩时胃泌素17升高。在胃黏膜出现炎症时，血清PGⅠ和PGⅡ水平增加，而在胃黏膜萎缩时，随着胃底腺黏膜的丢失和主细胞数量的减少，PGⅠ和PGⅡ水平下降，且PGⅠ下降更为明显，因此血清PGR降低。PGR和胃泌素17联合检测已被证实可用于筛查胃黏膜萎缩，包括胃窦或胃体黏膜萎缩，被称为“血清学活检”［40］。胃黏膜萎缩特别是胃体黏膜萎缩者，是胃癌的高危人群，非侵入性血清学筛查与内镜检查结合有助于提高胃癌筛查效果［41］。国内一项大规模研究表明，PGR<3.89和胃泌素17>5.70 pmol/L的患者胃癌发生风险分别是健康者的2.02和2.84倍 ［5］。国内一项研究表明，H.pylori阴性的OLGA系统分期为无萎缩、Ⅰ期和Ⅱ期萎缩、 Ⅲ期和Ⅳ期萎缩的PGR平均值分别为7.3、7.9和4.5，表明血清学PGR检测与病理OLGA系统分期相结合，对于判断萎缩的严重程度更有价值［42］。

【陈述12】对于CAG、肠化生和IN，建议常规检测H.pylori感染，可采用尿素呼气试验、组织学或血清学检测方法。

证据质量：高 推荐等级：高

H.pylori感染可引起慢性活动性胃炎，在胃黏膜萎缩和肠化生的发生和发展中也起重要作用［43］。一项2018年的随机对照研究纳入了795例H.pylori阳性（+）的胃黏膜癌前病变患者，随机接受H.pylori根除治疗，共456例完成长达16年的随访。结果显示H.pylori连续感染16年患者比接受H.pylori根除治疗的患者有更高的胃癌前状态进展风险，且萎缩性胃炎患者受到H.pylori累积感染时间的影响显著长于肠化生患者［44］。H.pylori感染是目前预防胃癌最重要的可控危险因素。因此，对于胃癌前病变患者常规行H.pylori感染检测非常必要。H.pylori检测方法多样，包括尿素呼气试验、组织学或血清学H.pylori抗体检测等。血清学检测方法主要适用于胃癌筛查等流行病学调查，可与PG和胃泌素17检测同时进行，其优点为可避免出现胃黏膜重度萎缩导致的H.pylori呼气试验或病理的假阴性结果。尿素呼气试验是临床最常用的非侵入性试验，具有检测准确性较高、操作方便等优点，是对血清学检测有效的补充检测方法。其他检测方法包括唾液或粪便H.pylori抗原检测，适用于体检人群或社区筛查。

三、胃黏膜癌前状态和癌前病变的治疗

【陈述13】根除H.pylori是治疗CAG的首要措施，可部分逆转胃黏膜萎缩，从而降低胃癌前状态进展为胃癌的风险。

证据质量：高 推荐等级：高

早在1994年国际癌症研究机构和WHO就将H.pylori定义为Ⅰ类致癌原［45］。H.pylori感染是胃癌发生的环境因素中最重要且可控的因素，并且是慢性胃炎、消化道溃疡发生的主要病因。根除H.pylori可改善胃黏膜炎症反应，延缓或部分逆转胃黏膜萎缩。大量研究表明，检测和根除H.pylori可降低萎缩性胃炎等无症状感染者的胃腺癌发病率，且根除H.pylori的收益与该地区的胃腺癌发生率相关［8］。2018年日本一项横断面研究对232份胃黏膜活检标本进行分析，标本来源包括H.pylori根除3年后的萎缩性胃炎患者和同期未根除H.pylori的萎缩性胃炎患者，发现H.pylori根除有助于减少萎缩黏膜部分基因位点的甲基化，从而逆转胃黏膜萎缩，阻断“Correa肠型胃癌演变”进程［46］。

【陈述14】根除H.pylori尽管很难短期逆转肠化生，但是对于并存肠化生的萎缩有干预作用。

证据质量：中 推荐等级：中

尽管大量证据表明根除H.pylori有助于逆转胃的癌前状态，阻断Correa肠型胃癌演变进程，但部分研究认为H.pylori根除对Correa进程的阻断可能存在“不可逆点”，即H.pylori根除仅对某阶段病变有逆转效应，超过该阶段则失去逆转效应。2017年一篇包括52 363例受试者的meta分析认为，根除H.pylori患者患胃腺癌的风险显著低于对照组（RR=0.56，95%CI 0.48~0.66，P<0.01），萎缩性胃炎患者可从根除H.pylori中受益，从而降低胃癌发生风险，而肠化生或IN患者则获益不明显［47］。然而，韩国近期一项对598例受试者进行为期10年随访的队列研究，认为H.pylori根除对萎缩和肠化生均有逆转作用，H.pylori根除后3~5年胃窦和胃体的肠化生可消失［48］。尽管对肠化生患者行H.pylori根除的获益仍存在争议，但目前认为其对延缓并存肠化生的萎缩和减轻胃部炎症均有积极作用。

【陈述15】根除 H.pylori 有助于阻断LGIN进展为HGIN或胃癌。

证据质量：低 推荐等级：中

最新欧洲指南建议，对于合并H.pylori感染的LGIN应于内镜下诊疗后进行根除［6］。国外文献报道，根除H.pylori可降低HGIN或胃癌切除后复发的概率，且根除H.pylori可在一定程度上改变IN进展为胃癌的过程［49-50］。然而近期几项meta分析并不支持H.pylori根除降低LGIN黏膜的胃癌发生率的结论，仅支持H.pylori根除对萎缩性胃炎和肠化生的积极作用［47,51］。因此，H.pylori根除对LGIN的阻断作用仍有待进一步研究。

【陈述16】胃黏膜HGIN和早期胃癌建议首选ESD治疗。

证据质量：高 推荐等级：高

治疗早期胃癌传统的方法是外科根治切除术，手术切除病变以后5年生存率可达90%以上，但外科手术破坏了胃的正常解剖结构，导致患者的远期生理功能受到很大影响，手术后残胃亦属于癌前病变。ESD具有创伤小、恢复快、费用低和并发症少等优势，是治疗消化道早期肿瘤安全、有效的方式。与内镜黏膜切除术（ endoscopic mucosal dissection, EMR）相比，ESD治疗表浅型癌的整块切除率和治愈性切除率均更高。Chiu 等［52］比较了74 例经ESD治疗和40 例外科切除早期胃癌的资料，结果表明外科治疗组平均手术时间和平均住院日均显著长于ESD治疗组，并发症的发生率显著高于ESD 治疗组，而术后3 年存活率两组差异无统计学意义，提示ESD治疗早期胃癌可以达到与外科手术相同的疗效，但ESD治疗