被“遗漏”的反流性食管炎

日常临床工作中经常会有病人问到这样的问题：医生，我有明显的反酸、烧心症状，可是胃镜检查没有诊断反流性食管炎。我到底是得了什么病呢？下一步应该怎样治疗呢？

静下心来回想一下发现，这样的病人其实并不在少数，那么这个情况到底应该怎么解释呢？首先来了解一下反酸、烧心症状的发生机制。所谓反流性食管炎，顾名思义，表示的是胃的内容物（主要成为为胃酸）逆流进入食管，引起食管下段黏膜的灼伤。一般来说发生的原因有以下主要四点（图1）：1、食管平滑肌的蠕动消失，常见于自身免疫性疾病如硬皮病的病人；2、食管下段括约肌的松弛，包括慢性持续性松弛和一过性松弛，常见于老年人，饮茶、饮用咖啡亦可诱发食管下段括约肌；3、腹压上升，常见于肥胖病人和孕妇；4、近端胃手术后继发的返流（本篇不列入讨论范围）。

一般来说，反流性食管炎需要结合临床症状以及内镜的图像来做出诊断。现在最为常用的内镜评判标准为洛杉矶分级，根据食管下段黏膜糜烂的范围分为LA-A,LA-B,LA-C,LA-D四个等级（图2）。

然而，该病的临床症状与内镜下表现并不是完全同步的。有些病人内镜下可以看到明显的灼伤痕迹，可是自己却说没有任何反酸、烧心的症状。反之亦然，很多病人有明显的反流相关症状，内镜下却并没有观察到任何异常。

实际上，洛杉矶分级除了A级到D级的四个分级之外，还有M（英文的minimal）和N（none代表没有）两个级别（图3）。

其中前者表示的是内镜下可以观察到食管下段有细微的色泽变化，但并没有明显的灼伤，而后者则表示的是完全正常的黏膜。文章开篇中所提到的那部分病人，绝大多数就应该被归类到LA－M或N的分级当中来。换句话说，反流性食管炎的诊断当中，内镜图像是一个重要的参考，但是内镜图像正常，并不能完全除外反流性食管炎的存在。因此，只要您有明显的反酸、烧心、胸骨后不适以及咽炎等这些反流相关症状，无论内镜结果怎样，就请遵医嘱按照反流性食管炎去接受治疗吧。