双侧视乳头水肿——超乎意外的真相

原创田国红 陈伟民等聚睛会神 EENT神经眼科病例赏析9月25日

男性，36岁，主诉双眼视物模糊1周。

门诊邱医生特地在病历中做了标注：Syphilis 2期，治疗后。

为患者做B超的丁医生非常热心，积极为患者安排转诊神经眼科。患者在下午门诊临近结束时分踏入诊室。

眼底双侧视乳头水肿，盘周出血渗出

补充问了病史：视物重影，后颈部僵硬，耳鸣的症状均有。

查体发现患者确实有双侧外展欠充分，内斜眼位

综合上述，青年男性，非肥胖，有感染病史。双侧视乳头水肿，外展神经麻痹。颅高压的诊断并不困难。而且，继发性可能最大。

由于是周五下午，匆忙间将他转诊给德济医院免疫中心陈伟民主任，简单写明了处理：头颅MRI完成后如无禁忌症可行腰穿测颅压，同时完善脑静脉系统检查（因为syphilis常常合并血管炎）。

此处还有一个关键的细节：腰穿时陈主任看到脑脊液颜色略有毛玻璃样混浊，犹豫之后，决定送检脑脊液病理学检查（此检查并不是通常颅高压患者的常规检查）。

没有人想到，数小时后，华山北院脑脊液病理科陈锟教授报告，不，是直接电话主诊医生：大量形态变异的幼稚淋巴细胞，符合恶性B细胞淋巴瘤！

就这样尘埃落定了？才72小时不到，竟然确诊了一例中枢神经系统淋巴瘤？！（上一个淋巴瘤竟然周折了1年多！）

回头想想，我竟然连患者头颅MRI都还没看到，就明确诊断了！？

向陈主任讨得片子，发现颅内并没有局灶的团块样病变，只是脑室旁对称的云雾样的病变，对于36岁的年轻人来讲，应该不是缺血灶那么简单

头颅MRI双侧视神经未见明显强化，脑室旁对称性片状病灶

最后一点儿感慨：患者的信任度和配合度是良好预后的关键！这不，短短一周，鞘内注射都已经进行了n次，患者症状迅速持续好转中

最终诊断：中枢神经系统淋巴瘤，继发性颅高压，视乳头水肿

Take home messages

1. 淋巴瘤，淋巴瘤，还是淋巴瘤！！！

2. 颅高压视乳头水肿患者，需鉴别特发性vs继发性

3. 脑脊液病理学检查是神经眼科诊断非常有利的工具，可以大幅度缩短确诊时间