全膝关节置换术（简称TKA）康复计划

• 手术前筛查

1、病人自查是否有相关的手术禁忌，同时向管床医生汇报，比如术前三个月内膝关节不能打针，即不能行膝关节腔注射，身上是否有开放性伤口，是否处于感染状态，比如感冒、肺炎或者尿路感染等，尚未被控制；

2、门诊时或者入院后及时向管床医生汇报自己患有的所有疾病，正在服用的所有药物，比如口服阿司匹林、氯吡格雷、利血平等药物的患者，建议停药5天以上再行手术治疗；

3、住院期间自行服用的所有药物、身体有任何的不适，都应及时向管床医生汇报；

4、住院和康复期间不要穿拖鞋下地，容易滑倒，尽量穿有跟的软底鞋；

二、功能锻炼：

入院即开始、甚至决定手术时即开始功能锻炼，建议行TKA的患者要终生功能锻炼，术前锻炼至关重要。功能锻炼可加强患者的肌肉力量，促进患者早日康复，同时促进肌肉收缩和血液回流，降低下肢静脉血栓的风险。

功能锻炼：行TKA的患者，主要有三种训练方式，（1）患肢直腿抬高锻炼：脚往上勾，腿伸直抬高，与床面呈20厘米，每次坚持5-10秒后再缓慢放下，每小时做20-30次，每天做200-300次，术前术后的功能锻炼均以直腿抬高为主；

（2）弯腿锻炼：可坐床边双脚下垂，双手扶床沿，逐步弯腿和伸腿，逐步增加度数；也可平躺病床，患肢抬高，双手交叉抱于大腿下方，逐步弯腿和伸腿，逐步增加度数。

期待的康复目标：术后第一天可直腿抬高；术后第二天可行弯腿锻炼，每天逐步增加度数，术后3天可弯腿90度以上.

（3）抖腿锻炼：患肢伸直，脚踝下垫枕头，腘窝悬空，快速抖腿，过程中尽量将腘窝贴向床面；也可用力伸腿，保持股四头肌收缩状态，尽量将腘窝贴向床面；

关于下地行走，常规情况术后第一天即可下地，正常行走，但走路不是锻炼，TKA术后第一个月不建议患者过多行走，容易导致患肢疼痛和肿胀，每日行走2-3次，一次10-15分钟即可。总而言之，由于每个人年龄、身体健康状况的不同，每个人的恢复程度和效果不一样，功能锻炼应结合自身的康复状况，将强度维持在一个可耐受的合理范围内。

三、围术期应用和膳食调整

1、计划手术时即开始加强营养，每天进食2-4个鸡蛋，每天进食50-100g肉类，术前白蛋白至少要达到35g/L，有利于术后伤口愈合，减轻肿胀；

2、TKA手术当天的进食：术前禁食6-8小时，术前禁饮4-6小时，比如上午的手术，前一天晚上12点之后禁饮禁食，下午的手术，根据时间的不同，手术当天早上6-10点之前禁饮禁食，具体以麻醉师和管床医师的医嘱为准。术后根据患者的麻醉清醒状态，一般术后4小时可饮少量水，若患者未见恶心、呕吐、呛咳等不适，术后4-6小时可开始正常饮水和进食；

3、若患者术后有恶心、呕吐症状或者食欲不佳，可口服莫沙必利5mg tid（饭前）和胃蛋白酶口服液10ml tid（饭后）改善食欲；由于TKA手术围术期失血量大，绝大部分病人术后都有贫血，建议患者术后自行购买和服用补血口服液、铁剂、维生素C、叶酸等；

4、TKA术后饮食无明显禁忌，正常饮食即可，术后第一个月以内，建议患者要加强营养，每天进食2-4个鸡蛋，每天进食50-100g肉类；

5、待患者术后一个月以后，需控制体重，每天进食1个鸡蛋，每顿进食米饭50g，减少油脂摄入，少吃炒菜。

四、优化镇痛

1、术前镇痛：术前即开始口服非甾体抗炎药（NSAIDs），包括塞来昔布（西乐葆）、双氯芬酸钠等，超前镇痛可降低患者术后疼痛阈值，优化镇痛效果。注意口服双氯芬酸钠应于手术前一天停药，防止其影响血小板功能；

2、术中镇痛：生理盐水或者凯纷+罗哌卡因200mg深筋膜浸润等；

3、术后多模式镇痛：术后常规口服非甾体抗炎药（NSAIDs），包括塞来昔布（西乐葆）、双氯芬酸钠等，至少口服到术后拆线，必要时再延长1-2周。如果疼痛控制不佳时可尝试肌肉注射NSAIDs，联合应用中枢性镇痛药等，比如曲马多缓释片；

4、TKA是外科最痛的手术之一，术后镇痛对于患者的康复至关重要。术后疼痛虽是正常现象，但术后疼痛不能隐忍不发，应及时向管床医生或者值班医生反应，及时用药和干预，争取少痛、甚至无痛；

五、术前并存疾病的纠正

5.1 高血压

术前积极控制血压，使收缩压小于140mmHg，舒张压小于90mmHg。每日监测患者血压2-4次，建议床旁张贴患者血压和血糖记录表，由护士测量后填写，或者患者自行记住血压数值，如有异常向管床医生汇报。对于已有高血压病的患者，嘱其服用自备的降压药，血压控制不佳时考虑降压药二联或者三联使用。对于入院后首次发现高血压的患者，根据其心律快慢，选择硝苯地平5mg qd或者倍他乐克 47.5mg qd（合并心动过缓或房室传导阻滞时禁用此药）控制血压，血压控制不佳时，两药联合使用，仍然控制不佳时，加用双氢克尿噻，同时服用补达秀或者氯化钾口服溶液预防低钾血症。

5.2 糖尿病

对于糖尿病患者，空腹血糖控制在5-7mmol、餐后血糖控制在8-10mmol为宜。早期可口服降糖药，效果不佳时使用胰岛素，常规使用短效胰岛素，三餐前皮下注射，从小剂量开始（4个单位），根据血糖水平逐步调整剂量，当空腹血糖过高时睡前加用中效胰岛素6个单位，根据血糖水平逐步调整剂量。

5.3 呼吸道感染

对于合并上呼吸道感染、肺部感染的患者，常规使用左氧氟沙星 500mg qd静滴控制感染，同时行痰培养和药敏试验，鼓励患者咳嗽，待患者炎性指标升高在两倍以内时再考虑手术。