老人骨科系列文章：胫骨高位截骨术（HTO）治疗膝骨关节炎术后康复

发表者：刘军廷人已读

膝关节骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是全世界老年人的常见病，以膝内翻畸形、关节软骨磨损和骨赘增生为主要特点，导致疼痛和功能障碍，严重影响生活质量，晚期需要关节置换手术治疗。

KOA的阶梯治疗理念包括：非手术治疗如减重、功能锻炼和药物治疗等。外科治疗包括关节镜下关节清理术、软骨微骨折术、自体软骨移植术、截骨术、单髁关节置换术和全膝关节置换术。

开放楔形胫骨高位截骨术（Opening Wedge High Tibial Osteotomy，OWHTO）是治疗KOA的重要手段外科手段之一，特别适合轻度膝内翻畸形，前内侧间室为主的KOA。

手术原理：

OWHTO是通过截骨矫正下肢负重轴线，或者稍微过度矫正达到轻度膝外翻，从而改变膝关节内外侧间室的压力载荷，把内侧间室的载荷转移到正常的外侧间室，有效降低内侧间室的压强，阻止软骨磨损，缓解疼痛。

OWHTO调整了下肢负重轴线，不短缩肢体，让已磨损的软骨和半月板有可能进行自我修复，保留了膝关节的本体感觉，恢复病人的运动功能，最大限度恢复推迟和不需要行关节置换。OWHTO最佳适应症是40-60岁的患者，有中等和较高活动需求，体重指数<30，表现为早期、轻度膝内翻的KOA，临床表现为膝关节局限性压痛，胫骨近端内翻畸形。病人的膝关节活动度应基本正常，膝关节屈曲畸形应<10°。影像学检查股骨和胫骨的夹角（Femur tibial angle，FTA）<15°，或者胫骨近端内侧角（Medial Proximal Tibial Angle，MPTA）应<85°，或者胫骨近端内翻畸形应>5°。同时具备膝关节的外侧和髌股关节间室基本正常，外侧的关节软骨和半月板也相对正常。OWHTO根据下肢全长正位片和膝关节正侧位，术前设计采用Miniaci法，规划截骨矫形的角度和撑开距离，使下肢负重轴线通过膝关节线外侧62%的位置，即胫骨髁间嵴外侧斜坡处，该点称之为Fujisawa点。

手术步骤：

在膝关节内侧纵向切开5cm，松解膝关节内侧副韧带的浅层，依靠C臂X线机透视定位克氏针导向的截骨位置和方向。外侧合页位于上胫腓关节水平，保留了膝关节外侧1 cm的骨性合页。采用双平面截骨，使用配套截骨矫形工具，缓慢撑开，避免外侧合页断裂。截骨间隙处理方式有不骨移植、自体骨移植、同种异体骨移植和骨替代材料和增强骨愈合的因子移植。

术中应用C臂X线机，透视下调整下肢机械轴位于Fujisawa。再选择安放合适的内固定为截骨间隙进行力学的支撑，伤口引流缝合，完成手术。如负重轴线过度外移，会引起外侧间室的负荷增大，出现行走时双膝碰撞的可能性。

精准性和安全性：

3D打印截骨导板和计算机导航辅助术中截骨，能提高截骨的精准度。有经验的手术医师能最大限度保障手术安全，获取良好的效果。

术后康复：

OWHTO术后第1天开始肌肉等长收缩训练。术后拔除伤口引流管后，进行膝关节主动和被动屈伸活动练习，下地部分负重锻炼。对于单膝患者，术后扶双拐下地行走，负重约20 kg。术后6 周后，患侧可逐渐增加达到完全负重。

并发症：

文献报道OWHTO常见的并发症有截骨矫形角度丢失、截骨间隙骨延迟愈合、不愈合、外侧合页断裂、低位髌骨、神经血管损伤、伤口愈合不良、皮下血肿、感染和深静脉血栓形成等。

小结：

OWHTO手术成功的关键在于选择合适的患者、精确的术前设计、选择恰当的内固定和良好的手术技术。对于骨关节炎导致疼痛的患者，没有年龄上限。

有高兴您选择这项治疗，为您的膝关节，能长期健康的使用，提供最好的力学负重的保证。该项治疗，能最大限度的，恢复膝关节活动功能，大多数将来有望不需要行膝关节表面置换手术。

胫骨高位截骨术适应症：该手术方式特别适合治疗退行性膝关节骨性关节，伴有内翻畸形，以内侧间室为主，外侧间室良好，伴有内翻畸形，无感染，类风湿等。

1、术后注意事项，手术后可能出现：

术后发热：术后可能存在低热，一般不超过38.5℃。如果术后2周仍然有低热，需要到医院及时复查，排除感染
疼痛：术后伤口疼痛，康复训练时有疼痛，属于正常现象。医生会给予正常的指导和围手术期应用止痛药物，应用快速康复ERAS理念进行康复锻炼。
伤口渗液或渗血：术后3-5天出现为正常现象，如有周边红肿，请及时复诊，严禁抽液或塞入任何引流条！
肿胀：关节周围手术后出现肿胀是正常的反应。功能锻炼也会出现肢体肿胀，尤其是负重锻炼和活动度锻炼。冰敷治疗是改善和减缓关节肿胀的有效手段！
关节活动受限：术后出现不同程度关节活动受限，严格遵循康复计划，克服正常康复的疼痛，避免关节挛缩和肌肉收缩，最终将获得功能较好的关节。
其他辅助手术，将咨询您手术医生，具体手术方式，会出现不同的情况，相信每个医生都希望您得到最好的恢复和疗效。比如截骨间隙植骨术、关节镜下或小切口关节清理术、半月板修整术、关节软骨微骨折、水凝胶修复术。如合并有股骨远端畸形的，行股骨远端截骨术

2、术后康复要点：患者术后康复和门诊随访非常必要，医生根据会给予个性化的康复方案，一般0-4周，4-6周，6-12周，3-9月，请患者按时回院复诊，以便及时调整康复方案，最大程度恢复膝关节功能，并决定是否需要取出内固定。下肢髋、膝和踝关节训练方法根据图示进行锻炼，3-5分钟时间/次；3-5次数/天；后期应慢慢增加活动的量和时间。

踝泵锻炼，这个非常重要！