神经外科医生世界性难题：未破裂颅内动脉瘤的处理

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如果美国有300万~600万人患有一种很容易被CT和MRI发现但往往是偶然发现的无症状性疾病该怎么办？如果这种疾病有多种效果理想但价格昂贵的治疗可供选择，我们又该怎么办？根据病变的大小、位置和持续时间，这些可选治疗可以预防0~53%的病例出现灾难性事件。确定哪些患者应该接受治疗，哪些患者应该密切观察，哪些患者无需担忧，显得尤其重要。

这种疾病就是无症状性囊状未破裂颅内动脉瘤(UIA)，在临床实践中该病的处理确实给每个神经科医生都出了一道难题。

在美国神经病学会2011年会上，梅奥医院神经科主任Robert D. Brown博士指出：“这种情况相当普遍。大约2%的美国人都存在UIA，这里的700名参会者中可能就有14人患有这种疾病。”不过他同时也指出：“不要担心，这并不意味着这14个人的体内都装着一枚滴答作响的定时炸弹。”

在美国，动脉瘤蛛网膜下腔出血的年发病率大约为6~10/10万，病死率为30%~40%。Brown博士指出：“但是，大部分动脉瘤不会破裂。”疾病自然史研究大多认为，动脉瘤大小是评估破裂风险的关键因素，其次才是动脉瘤所处的位置和患者年龄，后循环动脉瘤和老年患者动脉瘤的破裂风险可能更大。除此之外，动脉瘤破裂的危险因素可能还包括吸烟、高血压、饮酒(不饮酒或大量饮酒者风险较高)、家族史、动脉瘤的形态学特征及其生长情况。

但是，随着CT和MRI扫描越来越容易发现体积很小的动脉瘤，现在的问题不再是“我们能为偶然发现的动脉瘤年轻患者做些什么？”，而是“我们应该这样做吗？”

Brown博士说，在缺乏设计精良的随机试验的情况下，流行病学队列研究有助于指导动脉瘤的临床处理。例如，在纳入了5,500例患者的ISUIA(全球未破裂颅内动脉瘤研究)试验中，非手术患者的数据表明，位于Willis环前循环和颈内动脉海绵窦段的小动脉瘤在保守随访5年期间发生出血的几率非常小。这项试验的数据还显示，如果位于后交通动脉或后循环，哪怕是很小(直径＜7 mm)的动脉瘤也有可能破裂，且并不罕见。

正在开展的以及计划开展的研究将探讨更精确地分析这类动脉瘤是否能更准确地预测破裂风险，比如动脉瘤的弯曲、椭圆指数以及非球形特征。基于工程学原则的计算流体动力学也可能有一定的指导意义。

同时，Brown博士也指出，在临床实践中不同医院对于体积较小的未破裂动脉瘤的处理存在“相当大的差异”，有的医院选用弹簧圈或动脉瘤夹对90%的病例进行了治疗，而有的医院只对不到10%的这类病例进行了治疗。基于相关的文献报道，Brown博士的自身经验是在下列情况下建议患者接受治疗：

1•动脉瘤直径≥7 mm且身体健康的年轻患者。

2•动脉瘤直径＜7 mm但位于后循环的身体健康的年轻患者。

3•动脉瘤直径介于7~12 mm且位于后循环的老年患者可以接受治疗。

4•动脉瘤直径＞12 mm且有合理的治疗手段可供选择的老年患者。

Brown博士建议，存在未破裂动脉瘤的所有患者都应积极接受高血压治疗并戒烟，鉴于有限数据表明中等和偏大的病灶会随着时间的推移逐渐长大，因此对于接受保守处理的患者还必须进行基于影像学检查的严密跟踪随访。他指出，在一项纳入了165例患者的试验(Stroke 2009;40:406-11)中，4年内12个小动脉瘤(直径＜8 mm)中有1个出现了“明显生长”。基于ISUIA试验即将公布的数据，服用最大剂量阿司匹林者的动脉瘤破裂风险呈现出“强且显著的”下降趋势，因此阿司匹林治疗可能对这类患者有益。