现代医学技术可解决“成人慢性假性肠梗阻”难题

一、什么是慢性假性肠梗阻？它与普通肠梗阻有什么区别？

一般意义上的肠梗阻是指各种原因引起的肠内容物无法正常通过肠道，造成患者腹胀、腹痛、呕吐、排便、排气停止，是一种临床常见病。按病因分为机械性（肠腔变小）、动力性（肠道蠕动能力丧失）、血运性肠梗阻（肠壁缺血）。假性肠梗阻由Dudley在1958年首次提出，属于动力性肠梗阻，该病存在普通肠梗阻的临床表现，但无机械性狭窄和肠壁血运改变，由肠道神经、肌肉和间质病变引发的肠蠕动功能障碍。发病超过6个月则称为慢性假性肠梗阻。

二、发病率如何？发病原因是什么？

发病极为罕见。据统计，儿童慢性假性肠梗阻发病率为1/40,000，成人为0.2-0.24/100,000。一般分为先天性和后天获得性，少数患者无明确病因。大部分先天性患者无明确家族史。部分患者由基因突变导所致，如线粒体神经胃肠型脑肌病（TYMP基因）、巨膀胱-细小结肠-肠蠕动不良综合征（ACTG2基因）、慢性心房-肠道节律失常综合征（SGOL1基因）。少数还与线粒体脑病、乳酸性酸中毒和中风样发作综合征有关。后天获得性因素包括胎儿宫内发育时的毒物暴露史，如酒精、麻醉药物等；影响肠道神经丛发育的物质接触史；特殊病毒感染或免疫紊乱所致肌间神经丛神经炎。

三、肠动力障碍的根本原因是什么？有没有特异的临床表现？

根本病因在于肠壁神经、肌肉及间质出现病变，从而造成肠道动力障碍。1）神经病变型主要包括肠壁神经退化和发育异常。如神经元核内包涵体病、多发性跳跃型先天性巨结肠、弥漫性小肠节细胞神经瘤病、肠神经节细胞减少症。2）肌肉病变型主要包括弥漫性肠壁肌层异常和节段性异位平滑肌增多。3）间质病变型主要表现为肠壁起搏细胞（Cajal细胞）及肠壁结缔组织异常。同一患者可同时包含多种病变。

临床表现即为一般的肠梗阻症状，即腹胀、腹痛、恶心、呕吐、排气、排便停止，部分患者出现腹泻，无疾病特异性表现。患者肠道蠕动功能差，为肠道细菌提供天然的繁殖环境，过度增殖的细菌反过来损伤极大肠道粘膜，引起营养吸收不良、脂肪泻、体重下降及维生素缺乏，甚至引发营养相关并发症。部分患者出现泌尿系统病变，主要表现为膀胱、输尿管扩张。因其发病罕见、缺乏特异性临床表现且临床医师对其认知不充分，导致误诊率极高，多数患者一般从首次发病到明确诊断需要8年，88%患者平均接收3次无治疗意义的手术。多数病例确诊时已处于较严重阶段。

四、如何诊断及治疗？

影像学和消化道测压是明确诊断两大必备检查。影像一般采用高分辨率CT或磁共振成像（MRI），主要表现为普通的肠梗阻。消化道测压可有效评估消化道收缩强度及协调性，对诊断意义重大。胃肠镜可明确消化道有无占位、狭窄等机械梗阻，还可减轻消化道压力，缓解患者不适症状。若能排除消化道机械性梗阻，胶囊内镜凭借其获取全消化道信息的巨大优势，不失为明确诊断的备选手段。由于目前科学上对肠壁神经和肌层的认识仍存在局限性，且临床上以目前标准评定肠壁全层病理无异常者非常普遍。故目前认为，一般不做消化道全层活检。

除少数（11%）患者无症状外，大部分患者病情进行性加重，需要医疗干预。该病总体治疗效果欠满意，加之病程较长，患者极易出现抑郁等心理障碍。

1.营养评估 约2/3患者存在营养摄入不足，甚至体重大幅下降。一般由经验丰富的营养医师对患者进行严格、系统的营养评估并针对性的进行营养补充。

1.1饮食支持 一般建议最大程度经口进食，遵循少食多餐（5-6次/日）原则。以流质、蛋白质饮食为主，避免高脂、高纤维膳食，注意补充维生素、矿物质、电解质。

1.2肠内营养 如经口进食不能满足营养需求，可考虑肠内营养。标准、非要素型肠内营养即可满足需求。最好建立肠内营养通路如鼻-胃管、鼻-空肠管，进行持续、小剂量管饲，一般能取得较好的治疗效果。

1.3肠外营养 即静脉营养，约60%-80%患者需要不同程度肠外营养支持。研究发现，肠外营养可有效维持体重、缓解症状。接受肠外营养支持的患者1年、5年、10年、15年生存率分别为94%、78%、75%、68%。但90%患者死亡与肠外营养相关的致命性并发症有关。儿童患者死亡率高达10%-16%，大部分也与此相关。目前仍建议，患者充分利用经口进食，尽量减少或避免肠外营养使用。

2.肠梗阻急性期治疗 及时监测并保持水、电解质平衡是治疗关键。由于手术抑制肠管蠕动、术后粘连易诱发肠功能衰竭，使再手术率明显增加，一般建议保守治疗，尽量减少手术干预。

3.镇痛治疗 不建议使用阿片类镇痛药。可用低剂量三环抗抑郁药和加巴喷丁治疗。部分患者对止痛药物耐受性逐渐增加。建议外科医生与疼痛科医生、心理医生共同参与疼痛管理。

4.胃肠促动力治疗 目前无疗效确切的胃肠促动力药物，可以尝试，但效果有限。

5.消化道减压 可采用灌肠、鼻-胃管、小肠减压管、消化内镜甚至肠道造瘘行消化道减压。但关于减压时机，目前尚无共识。

6.抗感染治疗 小肠细菌过度生长是慢性肠管扩张最常见并发症，细菌浓度通常超过10³-10⁵ CFU/mL。口服抗生素有效且有成熟的抗生素方案可供选择如阿莫西林-克拉维酸（500mg/一日三次）、环丙沙星（500mg/一日两次）、强力霉素（100mg/一日两次）、甲硝唑（250mg/一日三次）、新霉素（500mg/一日两次）、Rifaximin（550mg/一日两次）、四环素（250mg/一日四次）。推荐每月抗生素治疗7-10天，次月更换抗生素种类，连续使用5-6月。

7.粪菌移植 目前有研究显示，粪菌移植可明显缓解腹胀、腹痛，同时增加肠内营养耐受性，预防并治疗肠道细菌过度增殖，也是一种治疗选择，临床尚未大规模开展。

8.小肠/器官簇移植 一种技术成熟且能明显改善患者远期预后的治疗选择。由于慢性假性肠梗阻患者存在肠道细菌过度增殖及肠外营养本身的致命性并发症如肝功能损害及导管感染等因素，长期肠外营养治疗并不能完全改善此类患者不良预后。相比之下，完全祛除病灶代之以正常肠管的小肠移植手术则为根治性、甚至可逆转患者不良预后的最为理想的治疗方式。研究表明，在慢性假性肠梗阻导致的肠功能衰竭患者中，小肠移植患者远期预后明显优于肠外营养支持患者。目前，小肠移植已历经40年余发展，技术手段成熟，全球有大量小肠移植术后长期生存患者，其中，慢性假性肠梗阻患者约占小肠移植总数的9%。若其他器官受累，应进行改良多脏器移植如胃-十二指肠-胰腺-小肠联合移植。全球已完成的多器官联合移植手术主要为慢性假性肠梗阻患者。鉴于该手术技术难度大、创伤大及术后管理复杂，建议在经验丰富的移植中心进行。

五、治疗效果如何？

慢性假性肠梗阻患者总体远期预后不好。保守治疗效果有限，10%-25%儿童患者于成年前死亡。研究表明，食管受累、肠壁肌肉病变型、合并尿潴留及肠旋转不良、不能经口进食是此类患者预后不良的预测指标。而小肠移植手术效果确切，术后患者可完全摆脱肠梗阻，重新经口进食，恢复肠道自主性，效果值得期待。

六、总结

慢性假性肠梗阻是一种罕见的、以肠蠕动障碍，症状、体征及影像学均表现为机械性肠梗阻的肠功能紊乱性疾病，误诊率极高。目前该病保守治疗效果不佳，总体预后较差，小肠移植是唯一帮助患者恢复经口进食，摆脱肠外营养，恢复肠道自主性，改善远期预后的治疗方式。如排除消化道机械性梗阻，但肠梗阻反复发作且迁延不愈的患者，应及时到肠动力障碍疾病临床诊治经验丰富的医疗中心就诊，及时干预，明确诊断，对症支持，避免遭受更多痛苦。

典型病例

患者47岁，男性，诊断“成人慢性假性肠梗阻”。患者2年前无明显诱因出现脐周腹痛、腹胀，伴排气、排便停止，反复发作，可自行缓解。2019-01-09症状加重，于当地医院诊断为“肠梗阻”，并行剖腹探查+回肠切开减压术，术后腹胀不缓解。2019-02-18因症状反复加重，在我院行“肠粘连松解术”。术后仍间断、反复腹部胀痛。2020-05症状再次加重转院至我科，影像检查未见肠管机械性梗阻，于2020-05-26再次行开腹探查术，术中发现结肠空虚，小肠广泛扩张，直径约10cm，内含大量气-液体，行回肠双腔造口，术后腹胀明显缓解。综合患者病史及影像学表现，考虑成人慢性假性肠梗阻可能性大。于2020-07-18转至消化内科予肠外营养、小肠减压及促胃动力治疗。并行消化道测压，发现进食后食管体部收缩缺失，液体食团无法传输，十二指肠蠕动缺失。消化道动力测定提示：食物通过食管缓慢；小肠传输障碍。末端回肠病理提示，肠壁固有内环肌层肥厚变性，肌间可见胶原纤维增生，部分胞浆呈空泡状，外纵肌层萎缩，浆膜层胶原纤维增生，肌间神经丛及Cajal细胞存在。综合考虑诊断为，慢性假性梗阻，肌肉病变型。

在李元新教授团队的治疗下，患者经2月余的肠康复治疗，目前完全摆脱肠外营养，重新经口进食并恢复肠道自主性，每日进食量已增加至正常的80%，腹胀较前极大缓解，造口排便、排气正常。患者已经逐步回归正常生活。

专家点评：成人慢性假性肠梗阻发病罕见，因其临床表现缺乏特异性，导致其误诊率极高，临床医师亦缺乏相关诊治经验。该病保守治疗效果差，患者总体预后不佳。需要专科且具有肠动力障碍疾病丰富诊治经验的临床医师尽早确诊，及时进行医疗干预，以减轻患者痛苦。清华大学附属北京清华长庚医院消化中心（消化内科、胃肠外科）为医院优势学科、重点学科，肠动力障碍作为消化中心重点研究方向之一，经过多年发展，已形成消化道动力障碍疾病如“成人慢性假性肠梗阻”从诊断到治疗，从内科保守治疗到外科手术等一系列、完善的专病诊治体系，如消化道动力障碍专病检查（消化道测压、胃肠动力测定）、胃肠动力障碍疾病专病病理诊断、肠外肠内营养支持技术、小肠移植及多器官联合移植技术。

消化中心胃肠外科李元新教授师从黎介寿院士，作为核心成员，参与完成黎介寿院士领衔的《肠功能障碍的治疗》获国家科学技术一等奖，在肠动力障碍疾病诊治方面具有极为丰富的临床经验。李元新教授曾赴美国匹兹堡大学学习小肠移植技术，是国内能独立完成小肠移植的医生之一，也是国内完成小肠移植例数较多、手术质量较好的医生，曾执笔撰写我国第一版小肠移植技术操作规范和诊疗指南。