医学科普
发表者：伍宁 人已读
肺磨玻璃结节是让很多人焦虑，闻磨色变的一大类疾病，磨玻璃结节在人群里的发病率很高，我们单位体检，每年也都能筛查出一批患者，我们对磨玻璃结节的认识也是从最近十年开始，由于经验和认识的不同，医生对于磨玻璃结节性质的解读，手术时机的选择，手术方式策略和预后的处理也会有很大的不同。我个人的经验总结出磨玻璃结节几个突出的特点：
1.磨玻璃结节的病理具有多样性。磨玻璃结节病理可以是慢性炎症，腺瘤样不典型增生，原位癌，微浸润癌，浸润癌等等。因此，准确识别恶性的磨玻璃结节特别重要。把良性识别出来，恶性的才可能考虑手术。但是仅仅识别恶性也是不够的，术中如何确定肺癌的进展阶段，以指导肺癌切除范围和淋巴结清扫策略同样重要。我们知道浸润前肺癌，原位和微浸润腺癌，只需要做楔形切除或者肺段切除即可，无需淋巴结清扫；但是浸润腺癌需要做肺叶切除加系统性淋巴结清扫。因此术中准确定性，对于手术策略具有重要的指导意义。在根治的同时，尽量多保存肺功能，也就是所谓的，既不能少切，也不能多切，对于术后的生存质量至关重要的。
2.磨玻璃结节另外一个突出的特点在于预后良好，无论是纯磨玻璃结节，还是混合型磨玻璃结节为特征的肺癌，均具有良好的预后。正是因为磨玻璃结节类型的肺癌患者，均能长期存活，因此，尽量保存这些患者的肺功能，意义就特别重大。
我们可以一起学习最新的一篇文献，这篇文献对肺磨玻璃结节的诊疗策略做了全面的论述，尤其是对磨玻璃结节术前随访时机，手术策略和预后做了很精彩的总结，这将非常有助于提高我们对磨玻璃结节的认识。
这篇论文题目叫做磨玻璃结节肺癌的管理策略，国内同行发表在2020年11月的ATS杂志上，ATS译为胸外科年鉴，是胸外科临床领域最好的杂志，这篇总结性的论文归纳了肺磨玻璃结节诊断，随访，手术策略，预后等各个方面的策略，可以认为是磨玻璃结节最前沿的经验总结。
1.人群中磨玻璃结节的发病率
欧洲和亚洲对人群随机行胸部CT筛查，发现3%-5%的人肺部可以发现GGO病变。国内研究发现临床上新诊断的肺癌，绝大部分表现为磨玻璃结节，因此磨玻璃结节在人群中很常见，筛查发现的磨玻璃结节，对于肺癌的早期诊治，具有特别重要的意义。
2.GGO可以表现为哪些良性或者恶性病理类型，怎么区分良性和恶性肿瘤呢？
GGO可以是良性的，也可以是恶性的，良性病变包括局灶性间质纤维化，慢性炎症，出血，腺瘤样不典型增生。恶性病变包括浸润前腺癌（原位癌和微浸润癌）和浸润性腺癌。
临床工作中，怎样把良性GGO区别开来，减少对良性病变行手术治疗，是防止GGO过度治疗最重要最艰巨的任务。
文章指出，对于新发现的GGO病变，短期（4-6个月）的随访对于减少不必要的良性病变手术至关重要。良性的GGO可能会消除，但是恶性的GGO没有自行消失的报道，因此一段时间的随访是鉴别诊断良性和恶性GGO病变最佳的方法。
3.GGO病变多少比率会进展到肺癌
具有GGO特征的肺腺癌通常被认为是惰性的。但是在自然的过程中，一部分GGO会持续进展，并最终发展成肺癌。研究发现大约20％的纯GGO和40％的混合性GGO会持续进展。
4.GGO本身就意味着具有良好的预后
具有GGO成分的肺腺癌，预后远好于实体结节腺癌，相关研究报道，纯GGO的5年总生存率为100％，混合性GGO为87.6％而实体结节为73.2％。现行的NCCN指南将磨玻璃结节按实质性成分大小分为不同的T1分期，但是很多文章报道，磨玻璃结节本身就是预后良好的标志，磨玻璃结节的预后和实质性成分的大小并没有很大的关系。
胸膜侵犯也是影响肿瘤分期的一个重要因素，有胸膜侵犯的，临床分期为IB期，但是很多文章指出，磨玻璃结节即使有胸膜侵犯，预后也不会变差，因此磨玻璃结节的胸膜侵犯并不是不良预后的危险因素。
5.GGO术前可能不需要脑磁共振成像，骨扫描或支气管镜检查
以GGO为特征的早期肺腺癌，出现淋巴结转移和远处转移几乎没有报道，因此头颅，骨筛查并不是必需的检查。另外GGO一般位于肺的外周，气管镜检查不会有阳性发现，因此气管镜也不是术前必需的检查。
6.术中冰冻病理是指导GGO手术范围和淋巴结清扫的最佳措施
手术是GGO的最佳治疗方法。术中冰冻病理是指导GGO病变的切除策略的最佳选择。术中冰冻病理可以精确区分浸润前腺癌（非典型腺瘤样增生，原位腺癌，或微浸润腺癌）和浸润性腺癌。
浸润性腺癌患者需行肺叶切除加系统性淋巴结清扫术；浸润前病变包括非典型腺瘤性增生，原位腺癌或微浸润腺癌患者应行亚肺叶切除（楔形切除或者肺段切除），并且不需要行淋巴结清扫。原位腺癌或微浸润腺癌患者接受了亚肺叶切除并且没有行淋巴结清扫的5年无疾病生存率为100％。
伍宁论细节:?术中冰冻病理在指导肺磨玻璃结节手术策略中具有决定性意义，我将分几个不同的层次论述：
1.磨玻璃结节在影像学上表现相似的结节，病理可以有完全不同的类型，
下面三个例子，是我近期手术患者的CT图像和术中冰冻病理，我们可以看到，三个结节虽然都表现为8-10mm混合型磨玻璃结节，但是病理报告却可以是原位癌，微浸润癌或浸润腺癌，因此凭术前CT图像特征判断结节性质而决定手术方案，这个是不严谨和不负责任的。最大的弊端在于，浸润前肺癌（原位癌和微浸润癌）如果做了肺叶切除，这个是过度治疗，过多损失的肺功能会影响到长期的生活质量。而浸润性肺癌做了亚肺叶切除，这个是治疗不足，面临二次手术的风险，所以避免这两个风险的最好办法就是做术中冰冻病理，术中冰冻病理可以提供精确的定性，为手术范围和淋巴结清扫策略保驾护航。
2.我要特别强调的是术中冰冻病理而不是术后冰冻病理，以往咨询的患者，有做了肺叶切除后，将肺叶标本送去做冰冻病理，这种其实和没做没有区别。术中冰冻病理是为了确定结节性质，而根据术中冰冻对于浸润癌和浸润前肺癌的诊断，决定后续是否需要做肺叶切除，是否需要做淋巴结清扫。因此术中冰冻病理结果在前，确定手术方案在后，病理指导手术，才是最根本的目的。
3.磨玻璃结节，由于和正常肺组织密度接近，因此术中往往很难凭手指触摸，而达到结节的精确定位。因此，我通常会在手术前几个小时，在CT引导下进行小结节穿刺针定位，这个是在CT室，局麻下完成，定位完成后，紧接着便进入手术室，完成外科手术。术前定位最重要的优点就是准确，下图第一张照片，就是腔镜下视角，一眼就可以看到穿刺定位针，就能知道结节的准确位置，这非常有利于结节的精确快速切除。穿刺针随着结节和肺组织一起取出，如下中图所示，最右边的图是小结节切开的样子，橘色方框中略显灰色的结节，便是上面三个例子中微浸润癌的结节。术前穿刺定位对多个结节也适用。有朋友咨询说小结节当地医院可以保证通过肺叶切除切下来，但是不保证能找得到，这个说法我个人觉得问题很多，损失这么大的肺叶和这么多的肺功能，最后连病理是什么都不知道，这个是不是也很可悲。通过术前的精确定位，可以保证小结节的精确切除，尽量保存更多的肺功能又能达到诊断目的，这么好的方法，为什么不用呢。
7.以GGO为特征的腺癌出现淋巴结转移的概率极低，多个GGO病变一般考虑多原发，不考虑转移
以往的研究表明，以GGO为特征的原位腺癌或微浸润腺癌，不会出现淋巴结转移。即使在混合型GGO的浸润性腺癌中，淋巴结转移也是罕见的（0%-2.2%）。因此，GGO为特性的腺癌，可能不需要进行系统的淋巴结清扫术。
以GGO为特征的腺癌，一般不会出现淋巴结转移，更不会出现肺内转移；肺内的转移瘤，不会表现为GGO病变。因此肺内多个GGO病变，一般均考虑多原发，不考虑转移。
8.GGO的随访时间和频率
术前随访：对于新发现的GGO病变，短期（4-6个月）的随访对于减少不必要的良性病变手术至关重要。
术后随访：由于GGO的良好预后，术后CT复查间隔时间太短，有过度随访的问题。过度随访最大的隐患在于CT辐射的潜在致癌性，美国国家肺部筛查试验数据分析发现，每2500名筛查参与者中，约有1例癌症死亡可能是由CT成像辐射所致。对于病理为原位癌或者微浸润癌的GGO病变，术后3至5年内可能无需进行CT扫描。
9.总结
1）5%的人通过CT筛查可以发现磨玻璃结节，磨玻璃结节可以是良性，也可以是恶性，鉴别良恶性最好的方式便是6个月以上的CT随访和对比。
2）磨玻璃结节有惰性的属性，仅有20％的纯GGO和40％的混合性GGO会持续进展。
3）磨玻璃结节本身就是预后良好的标志，磨玻璃结节大小，是否有胸膜侵犯和预后相关性并不大。
4）磨玻璃结节手术方式有两类：肺叶切除+淋巴结清扫，适合于浸润腺癌；亚肺叶切除（楔形切除和肺段切除）无需淋巴结清扫，适用于浸润前肺癌（腺瘤样不典型增生，原位癌和微浸润癌）。能明确病理类型和指导手术方式，最根本最重要的方法便是术中冰冻病理。
5）以GGO为特征的肺癌，一般不会出现淋巴结转移。肺内多发GGO病变，均考虑原发，不考虑转移。
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伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(Universityof Pittsburgh Medical Center)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。
擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。
专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号) 门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。
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发表于：2020-12-15
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