低分子肝素的适应症

着床失败是体外受精－胚胎移植（IVF-ET）实践过程中很常见的现象。反复着床失败则指经历＞3次优质胚胎移植后未获临床妊娠的现象。多次着床失败的患者中50%存在血栓形成倾向。对于辅助生殖技术助孕多次着床失败患者，应用低分子肝素钙可提高妊娠结局的研究。

低分子肝素能够显著降低纤溶异常的发生率，与其抑制凝血系统的活化，防止纤溶酶原消耗性下降及纤维蛋白原降解产物、D-二聚体的上升有关。

血栓形成倾向与自然流产相关，可导致胎死宫内、胎儿生长受限。先兆流产患者的子宫胎盘血管及绒毛结构内有纤维蛋白沉积、血栓形成表现。

低分子肝素能增加抗凝血酶Ⅲ的活性，改善血液高凝状态，降低血液黏稠度，降低血管阻力，改善血管内皮细胞功能，增加胎盘血流灌注，调节宫内微环境，促进胎儿生长发育。研究发现，在给予先兆流产患者联合使用低分子肝素后可以延长孕周、降低流产率，改善母胎结局。

复发性流产是指与同一性伴侣连续发生2次或2次以上自然流产，发病原因复杂，其中有50%～60%的患者原因不明。复发性流产约1/3与免疫因素及血栓前状态有关，可导致胎盘血管形成微血栓引起胎盘血循环障碍，影响胎儿血氧供应，使胚胎处于缺血、缺氧状态，导致胚胎流产。

由血栓前状态引起的复发性流产中，低分子肝素或联合阿司匹林抗凝治疗被公认为有效的治疗方法。低分子肝素除了具有抗凝作用外，还具有抗炎、抑制补体活性、影响滋养细胞发育能力及侵袭力的作用，改善胎盘微循环障碍、胚胎或胎儿缺血缺氧作用明显。

子痫前期患者存在着不同程度的出现病理性血液高凝状态，以及血管内微血栓形成。低分子肝素用于子痫前期患者可起到抗凝、抗血栓、增强纤溶活性的作用。研究发现，低分子肝素可以改善子宫胎盘循环和围产儿预后。

胎儿生长受限(FGR)是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。FGR时胎盘螺旋小动脉可表现为血管硬化和纤维蛋白原沉着及血栓形成，造成血管部分或完全阻塞，胎盘绒毛内血管床减少，营养物质转运受阻，胎儿血液供应不足，导致胎儿长期的缺血缺氧，胎儿生长受到影响。

低分子肝素能通过改善血液高凝状态，降低血液黏稠度，降低血管阻力，保护血管内皮细胞，减轻、防止胎盘绒毛的纤维蛋白沉积，改善子宫胎盘血液循环等方面，促进胎儿生长发育。

妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠期特发性疾病，以皮肤瘙痒和黄疸为主要症状，伴胆酸、肝酶等生化异常，是导致胎儿窘迫、胎死宫内的主要原因。ICP患者体内高水平胆酸可能损伤胎盘合体滋养细胞细胞器，影响胎盘对胆酸的运输功能，使胆盐沉积于胎盘绒毛膜板，胎盘绒毛血管痉挛，静脉血管阻力增加。

低分子肝素可改变胎盘功能，降低ICP患者高粘度的血栓症、微循环障碍、高脂血症及高纤维蛋自血症。研究表明，在常规应用护肝治疗的同时，加用低分子肝素后，血生化指标下降迅速，效果明显优于单纯使用保肝降酶药。

羊水的吸收和产生处于一个动态平衡，妊娠中晚期羊水的主要来源是胎儿尿，清除主要通过胎膜吸收。胎盘功能不良所致的胎盘循环灌注不足、胎儿肾血流减少是导致孕妇出现羊水量减少的主要原因。

低分子肝素的抗凝、抗血栓、抗肾素活性改善子宫胎盘血液循环，使胎儿血液循环量增加，排尿量增加，增加了羊水生成。

妇科肿瘤手术患者多数年龄偏大，血液表现为高凝状态，同时由于腹腔镜手术中，CO2形成的气腹压力一般是正常下肢静脉压力的3～5倍，内压过大造成血管压力高，血流缓慢更加重血栓形成。

低分子肝素具有较好的生物活性和较长的半衰期，能促进血液循环，改善血液黏稠度，有很好的抗血栓作用，抗凝作用稳定，对预防静脉血栓栓塞有显著疗效，且安全性好，无需进行连续的实验室监测。

严重的产科感染常激活凝血系统，主要是由于炎性细胞因子介导的生理性抗凝机制下调，纤维蛋白溶解受到抑制。多种细菌病毒及其他病原体感染可导致孕产妇发生感染性休克或导致DIC。治疗产科感染性疾病主要给予抗感染治疗外，还要辅以抗凝治疗。

低分子肝素不但有广泛的抗凝方面的药理作用，还可中和组胺、5-羟色胺、缓激肽、白细胞趋化因子等多种致炎因子，而发挥其抗感染作用。

子宫肌瘤红色变性是一种特殊类型的退行性变，多常见于妊娠期和产褥期。由于妊娠时孕产妇血液处于高凝状态，同时子宫肌纤维受体内雌孕激素的影响而肥大，血液灌流不足，肌瘤生长迅速，造成局部血液循环障碍使肌瘤内小血管发生退行性变，引起肌瘤组织缺血坏死，发生炎症反应及局部血栓栓塞。

低分子肝素通过疏通微循环，使血液流动性加强，抑制炎症反应，改善脏器的血液灌注，迅速缓解子宫肌瘤红色变性患者的临床症状，同时起到预防早产、流产的作用。

弥散性血管内凝血（DIC）是毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓产生休克、出血等临床表现，常见诱因为羊水栓塞、胎盘早剥，是产科最危险的并发症。

低分子肝素通过抗凝、抗自由基形成及改善血液流变性和微循环保护血管内皮细胞的结构和功能，改善红细胞变形性以及抑制血小板活化聚集，改善微循环，改善组织供氧，从而起到治疗DIC的作用。

死胎3周后若仍未排除子宫，退行性变的胎盘组织释放，凝血活酶进入母血循环激活血管内凝血因子，消耗血中纤维蛋白原及血小板等凝血因子。引致弥散性血管内凝血的机会大大增高，若纤维蛋白原含量和血小板明显减少，可用肝素治疗。使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平，再行引产，可避免弥散性血管内凝血的发生。双胎妊娠中一个胎儿死亡的处理也同样可以采用小剂量肝素治疗，因其相对分子质量大，不能通过胎盘故不影响胎儿凝血功能，可期待致胎儿成熟适时分娩。

参考文献

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