如何减少鼻窦手术中的出血？ 最新欧洲鼻窦炎指南2020（EPOS2020）解读系列

成功的鼻窦内镜手术（ESS）高度依赖于手术区域内解剖标志的准确识别。鼻腔、鼻窦窦粘膜出血不但会影响术中内窥镜视野，并可能由于出血看不清导致重要结构损伤，从而带来并发症；同时也会因出血较多带来的术后恢复延迟。因此，手术中应在保持患者生命体征稳定的前提下应采取措施以尽量减少出血。

这些措施包括患者的体位，局部麻醉药和血管收缩药，全身麻醉药的类型和可控制的低血压。

1、患者体位

反向特伦贝伦贝格体位（Trendelenberg）10-20度（头部抬高），已证明可将中心静脉压力降低，从而改善了手术领域出血情况。相关荟萃分析中，将头位抬高10-20度相对于水平位置可显着改善手术视野质量，降低术中平均失血量。

2、局部麻醉和血管收缩药

自内镜体系建立以来，就有在局部麻醉下进行ESS。尽管很少有关于这些主题的科学研究，但存在许多潜在的优点和缺点。 Gittelman等1在一项没有统计分析的回顾性研究中发现，相比全身麻醉，局麻组失血量较少，但并发症发生率较高。Rontal等2所述，将局部麻醉剂（和血管收缩剂）局部应用于粘膜或作为与鼻窦神经血管解剖结构相关的区域性阻滞剂可改善全麻患者的出血情况。麻醉药和血管收缩剂的常见组合包括利多卡因与肾上腺素。很少有高质量的研究来调查这些配伍方案。在RCT中，Sarmento等3仅使用局部肾上腺素溶液以不同浓度（1：2,000、1：10,000和1：50,000）手术，发现较高浓度时手术时间较短，出血也较少。

3、局部阻滞

一项系统回顾总结了直至2018年的文献，对术前向蝶腭管注射局部麻醉药和血管收缩剂以减少内窥镜鼻窦手术（ESS）期间的手术出血情况4。发现局部阻滞后鼻腔出血的程度明显降低，并且研究中未报告明显的不良反应。亚组分析显示，肾上腺素1:80,000在减少术中出血方面比肾上腺素1：100,000更为有效（证据级别Ia）。

4、外用制剂

首先应用的是可卡因。虽然止血效果良好，但具有潜在的心脏毒性，并且属于“毒品”，现在少有应用。

局部使用利多卡因和羟甲唑啉的组合已被证明与可卡因一样有效56。就止痛而言，丁卡因联合羟甲唑啉的效果甚至比利多卡因联合羟甲唑啉或可卡因的效果更好。

5、麻醉剂

由于可以引起心输出量的生理性下降但没有与吸入麻醉有关的外周血管舒张（IA），因此建议采用全静脉麻醉（TIVA）作为传统吸入剂的替代选择7。Brunner等8进行的一项随机对照试验比较了TIVA与IA对高度炎性鼻窦疾病（定义为鼻窦息肉病或术前Lund-Mackay评分> 12）的ESS患者术中可视化的影响。发现TIVA可以显着改善ESS期间的内窥镜可视化和总失血量。Little等对30例接受双侧ESS接受CRS的健康患者进行了随机对照试验，比较TIVA（使用异丙酚和瑞芬太尼）与IA（使用七氟醚和芬太尼），证实了Wormald等人的早期发现。即：TIVA改善了手术视野，血压和心率均降低。随后的TIVA与IA文献综述中的大多数研究也显示了手术领域的改善和失血量的减少9。 Lu等10进行的另一项最近的荟萃分析分析了157篇文章，确定了15篇符合其选择标准的RCT（828例ESS病例）发现TIVA的手术可见度评分明显优于IA。

控制性低血压是使手术部位更好地可视化的重要工具。Khosla等11在2015年对1148例患者进行的荟萃分析表明，全静脉麻醉（TIVA）在统计学上比常规平衡麻醉更有益。2016年，Boonmark等12荟萃分析发现对功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）时与吸入麻醉药相比使用丙泊酚故意降低血压改善了手术视野。

右美托咪定是这些新近开发的药物之一，是一种选择性的α2激动剂，具有镇静，镇痛和血液动力学稳定性，可与全身麻醉配合使用。 Gupta等13发现，右美托咪定在改善术野出血是有效且安全的，同时具有止痛，镇静和麻醉剂保留作用的许多固有优势。

尽管控制性低血压是创造最佳手术视野的重要工具，但应在整个手术过程中严密监测和调整其全身作用。还应该承认，术中低血压可能是由于终末器官损伤而引起的多种并发症的主要危险因素，例如围手术期中风，认知功能障碍和肾衰竭。Bijker等14研究术中低血压与术后卒中的关系，发现平均动脉血压从基线不超过30％是安全的。

6、氨甲环酸

2019年的系统评价中进行了围术期氨甲环酸的作用评估15，涉及已在7 RCTS、包括562名参与者。发现氨甲环酸组的手术时间和术中失血在统计学上低于安慰剂组，手术视野质量和手术医生满意度在统计学上高于安慰剂组。相比之下，两组的血液动力学和凝血特性没有显着差异，对血栓形成事件无显着影响。

7、结论

有1级证据表明，术前向蝶腭孔中注射局部麻醉药和血管收缩药可减少ESS术中出血，最有效的浓度为1：80,000肾上腺素。当局部使用时， 1:2000肾上腺素相比较低浓度更有止血优势。

关于利多卡因+羟甲唑啉或丁卡因+羟甲唑啉在局部麻醉和血管收缩方面是否优越，证据尚不清楚。有1级证据表明，简单的策略例如将患者置于头抬高10~20度）以及更复杂的控制性低血压均可以成功减少术中出血。使用丙泊酚实现故意的低血压可能会改善手术视野， TIVA在改善手术视野和减少失血方面优于IA。EPOS指导小组根据上述证据建议使用TIVA，并在内窥镜鼻窦手术期间将患者置于头抬高位置。

参考文献

1. Gittelman PD, Jacobs JB, Skorina J. Comparison of functional endoscopic sinus surgery under local and general anesthesia. Ann Otol. Rhinol Laryngol. 1993.

2. Rontal M, Rontal E, Anon JB. An anatomic approach to local anesthesia for surgery of the nose and paranasal sinuses. Otolaryngol. Clin North Am 1997.

3. Sarmento Junior KM, Tomita S, Kós AO. Topical use of adrenaline in different concentrations for endoscopic sinus surgery. Braz J Otorhinolaryngol. 2009.

4. Hwang SH, Kim SW, Kim SW. Greater palatine canal injections reduce operative bleeding during endoscopic sinus surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019

5 Tarver CP, Noorily AD, Sakai CS. A comparison of cocaine vs. lidocaine with oxymetazoline for use in nasal procedures. Otolaryngol. Head NeckSurg. 1993

6 Wight RG, Cochrane T. A comparison of the effects of two commonly used vasoconstrictors on nasal mucosal blood flow and nasal airflow. Acta Otolaryngol. 1990。

7. DeConde AS, Thompson CF,. Systematic review and meta-analysis of total intravenous anesthesia and endoscopic sinus surgery. International Forum of Allergy. & Rhinology. 2013

8. Brunner JP, Levy JM, Ada ML, et al. Total intravenous anesthesia improves intraoperative visualization during surgery for high-grade chronic rhinosinusitis: a double-blind randomized controlled trial. Int Forum Allergy. & Rhinol.2018;

9. Timperley D, Sacks R, Parkinson RJ. Perioperative and Intraoperative Maneuvers to Optimize Surgical Outcomes in Skull Base Surg. Otolaryngol. Clin North Am 2010

10. Lu VM, Phan K, Oh LJ. Total intravenous versus inhalational anesthesia in endoscopic sinus surgery: A meta‐analysis. The Laryngoscope. 2019,

11. Khosla AJ, Pernas FG, Maeso PA. Meta-analysis and literature review of techniques to achieve hemostasis in endoscopic sinus surgery. International Forum of Allergy. and Rhinology. 2013

12. Boonmak P, Boonmak S, Laopaiboon M. Deliberate hypotension with propofol under anaesthesia for functional endoscopic sinus surgery (FESS). Cochrane Database Syst Rev. 2016;

13. Gupta K, Gupta P, Bhatia K. Efficacy of dexmedetomidine as an anesthetic adjuvant for functional endoscopic sinus surgery under general anesthesia: A randomized-controlled study.Ain-Shams J of Anaesthesiology 2016

14. Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, et al. Intraoperative Hypotension and Perioperative Ischemic Stroke after General Surg. Anesthesiology. 2012;

15. Kim DH, Kim S, Kang H. Efficacy of tranexamic acid on operative bleeding in endoscopic sinus surgery: A meta-analysis and systematic review. Laryngoscope. 2019